Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): uma explicação analítico-comportamental

Por: Nara Raquel Alves Bezerra 

Natalie Brito Araripe

Olá pessoal! Nessa publicação, darei uma pequena pausa em meus textos sobre análise do comportamento e infância para falar de um tema muito solicitado pelos nossos leitores: psicopatologia. Para tanto, trago aqui um texto desenhado por mim e por minha ex-aluna da Leão Sampaio e atual psicóloga, Nara Raquel Alves Bezerra. Fizemos uma caracterização do transtorno do estresse pós-traumático sob o enfoque da análise do comportamento.

Em uma breve revisão bibliográfica que realizamos sobre análise do comportamento e TEPT encontramos um pequeno número publicações nacionais sobre o assunto. Dentre as pesquisas realizadas na última década sobre esse transtorno, foram encontrados 20 artigos completos[1], apenas 1 livro que trata do TEPT do ponto de vista nosológico e etiológico, e diversos trabalhos sobre perspectivas de atuação e tratamento. Dentre esses, somente 2 preencheram os critérios de inclusão no quesito “Análise do Comportamento e TEPT”. Dentre os 7 textos que discutem propostas de intervenção, 6 utilizam, enquanto modalidade terapêutica, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e apenas 1, a Psicanálise.

De acordo com os analistas do comportamento, existe uma discordância quanto ao uso de manuais para diagnóstico das psicopatologias, a começar pelo título do DSM IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (APA, 2000/2002), que induz a um ponto de vista mentalista. E este modelo médico enfatiza a topografia dos comportamentos e tende a ignorar uma explicação funcional. A Análise do Comportamento visa a uma abordagem funcional do comportamento dito psicopatológico, onde se investiga o que pode ter provocado e o que o mantém (BANACO; ZAMIGNANI; MEYER, 2010).

Um exemplo pode ilustrar essa compreensão funcional proposta pela AC. Suponha-se que um indivíduo, o senhor “X”, estava no Japão no momento do terremoto do dia 11 de março de 2011. Para esse indivíduo, a situação gerou reações fisiológicas de estresse (respondentes), pois além de sua magnitude ter sido de 8,9 pontos, o terremoto produziu um tsunami. Essa ocasião pode ser considerada capaz de contribuir para que uma pessoa desenvolva o TEPT. Após o acontecimento, comportamentos como lembrar o momento em que tudo aconteceu ou observar o pedido de socorro de alguém podem tornar-se estímulos eliciadores de repostas emocionais de medo e também estímulos discriminativos para a emissão de comportamentos de evitação.

A partir dos critérios diagnósticos do TEPT, tais como a evitação e o medo, a proposta deste trabalho é de uma explicação funcional de comportamentos que ocorrem após um trauma, ainda que descritos como psicopatológicos, a partir da utilização dos conceitos de: estímulo incondicionado, estímulo condicionado, emparelhamento, estímulo discriminativo, generalização, controle aversivo composto pelo reforço negativo, punição, auto-regra e comportamento supersticioso.

O transtorno de estresse pós-traumático pode ser compreendido e analisado por meio de interações operante-respondentes. No paradigma respondente, um estímulo incondicionado (situações próximas da morte) gera uma resposta incondicionada (respostas emocionais de dor, medo, ansiedade, tristeza). Estímulos que eram neutros (terremoto, tsunami) são emparelhados ao estímulo incondicionado, gerando estímulos condicionados, que eliciam respostas condicionadas, de medo de terremoto, por exemplo. Então esta resposta condicionada, não sendo extinta, permanece mesmo que haja um novo pareamento (CALAIS, 2003; KNAPP; CAMINHA, 2003).

Desse modo, um som ou imagem pode ser considerado estímulo eliciador para o indivíduo, emitindo, assim, uma resposta imediata de acordo com o modelo pavloviano (S-R). Além disso, ao deparar-se com o estímulo eliciador, o organismo poderá emitir comportamentos de evitação, caracterizando uma contingência operante, na qual, o estímulo que elicia os respondentes passa a ter uma função discriminativa (Sd) para uma resposta de evitação. Dessa forma, diminui a chance de extinção dos estímulos associados e se perpetuam os sintomas do TEPT (MENDES, 2006).

No TEPT, há a possibilidade do indivíduo generalizar o estímulo eliciador. E, a todo o momento em que esses estímulos estiverem presentes, poderão eliciar respostas emocionais no indivíduo, além de adquirirem, muitas vezes, a função de estímulo discriminativo (Sd) para o comportamento de fuga ou esquiva. Desse modo, temos uma constante interação de contingências respondentes e operantes eliciando e produzindo, respectivamente, os sintomas do TEPT. A generalização respondente estaria diretamente associada ao TEPT, pois as pessoas acometidas geralmente emitem respostas emocionais eliciadas por estímulos com propriedades semelhantes ao estímulo condicionado do trauma. (HERNÁNDEZ, 2005).

Imaginemos aquele exemplo anteriormente citado do senhor X. O indivíduo que já passou pelo evento traumático e desenvolveu o TEPT pode voltar a comportar-se conforme o momento traumatizante. Ao assistir na televisão a uma cena com cidades litorâneas e o barulho de grandes ondas, ou ao ouvir o acionamento dos alarmes de alerta para a possibilidade de um tsunami ou terremoto, entre outros fatores desencadeantes, o sujeito pode experimentar novamente a situação estressora, fazendo com que tais estímulos sejam discriminativos para o comportamento de evitar assistir à televisão, como meio de não entrar em contato com o estímulo aversivo. Essa situação de evitação denomina-se contingência de reforçamento negativo que, segundo Catania (1998), remove ou previne, através da fuga ou esquiva, dado estímulo aversivo.

Conforme os estudos realizados sobre TEPT, o indivíduo com o transtorno responde ao meio através do controle aversivo: reforço negativo e punição. Ou seja, quando um estímulo aversivo tem a possibilidade de surgir diante do indivíduo, há alta probabilidade de ele se esquivar, evitando entrar em contato com situações que o façam relembrar ou reviver o evento traumático (CÂMARA FILHO; SOUGEY, 2001; HERNÁNDEZ, 2005). A punição também estaria atrelada a este contexto, pois quando o indivíduo entra em contato com o estímulo aversivo e não consegue emitir esquiva ou fuga, a apresentação do estímulo aversivo ou retirada de algo reforçador positivamente pode ocasionar a punição imediata. Desse modo, o indivíduo poderia evitar entrar em contato sempre que houvesse a possibilidade de seus comportamentos serem punidos (CATANIA, 1999). Para Sidman (2009), a punição seria entendida como o oposto do reforço. Nela, há a retirada de um estímulo reforçador positivamente e também a diminuição da produção de reforçadores negativos.

Segundo Catania (1999, p.117), “se a apresentação de um estímulo aversivo pune uma resposta, remover ou prevenir tal estímulo deve reforçar sua resposta”. Ou seja, uma pessoa com TEPT busca diversas formas de evitar entrar em contato com o estimulo aversivo e, assim, suas evitações permitem a retirada da estimulação aversiva, portanto, o reforçamento negativo.

Assim, algumas pessoas que passaram por essas situações traumáticas podem elaborar auto-regras que possuem cunho evitativo e funcionam como sinalizadoras das contingências (MEYER, 2003). Por exemplo, o senhor X poderia criar a auto-regra de evitar ir a cidades que tenham mar, por temer que possa acontecer um terremoto seguido de tsunami. Para o indivíduo, essa auto-regra é reforçada negativamente e pode criar contingências de comportamento supersticioso, pois ele evita entrar em contato com as situações e estímulos aversivos e atribui a causa disso ao fato de sua regra ter sido “bem sucedida”. Entende-se como comportamento supersticioso aquele que se instala em decorrência de uma “conexão acidental existente entre a resposta e a apresentação de um reforçador” (SKINNER, 2003, p.94). 

Ao compreender o TEPT a partir do controle aversivo, da interação operante-respondente e da formulação de regras supersticiosas, pode-se esboçar uma forma de lidar com essa problemática a partir do processo psicoterapêutico proposto por Skinner (2003). Para o autor, a psicoterapia deve criar uma audiência não punitiva. Dessa forma, o indivíduo que passou por estresse pós-traumático pode ter acesso a novas contingências de reforços positivos, que seriam passíveis de promover a mudança comportamental positiva e em longo prazo.

Baseando-se em múltiplas análises funcionais do caso, o psicoterapeuta de base analítico-comportamental pode utilizar, no tratamento de uma pessoa que sofra de TEPT, a dessensibilização sistemática, técnica utilizada para queixas relacionadas ao condicionamento respondente (ZAMIGNANI, 2004). Esta técnica pode ser desenvolvida a partir da imaginação ou em exposição ao vivo e é composta por quatro fases: treino de relaxamento, elaboração de uma escala hierárquica de ansiedade, planejamento de exposição gradual ao estímulo aversivo e pareamento entre os eventos aversivos e relaxamento (ZAMIGNANI, 2004). Além disso, pode-se trabalhar com modelagem e reforçamento diferencial de repertórios de enfrentamento da situação aversiva e com a constante discriminação das contingências e das auto-regras ligadas aos comportamentos de evitação.  

Diante do exposto, o profissional da Análise do Comportamento poderá, através da aplicação de sua teoria, técnicas e visão de mundo, proporcionar ao paciente um maior conhecimento sobre suas contingências, na busca de reforçadores positivos e enfrentamento das situações aversivas, promovendo seu bem-estar. Ao adquirir uma compreensão funcional dos seus sintomas, o paciente poderá acessar novas possibilidades de agir diante do mundo, saindo de uma visão tradicional e dominante de psicopatologia.


[1] Artigos sobre TEPT localizados no Scielo, Google acadêmico e BVS PSI. Utilizou-se também a sigla internacional – PTSD.

*Obs.: Agradecemos as colaborações realizadas pelo revisor especializado do comportese.com que apreciou o texto!

REFERÊNCIAS

BANACO, R. A.; ZAMIGNANI, D. R.; MEYER, S. B. Função do comportamento e do DSM: terapeutas analítico-comportamentais discutem psicopatologia. In: TOURINHO, E. Z.; de LUNA; S. V.; Análise do Comportamento: investigações históricas, conceituais e aplicadas. São Paulo: Roca, 2010, p. 174-191.

CALAIS, S. L. [et al]. O sono no stress pós-traumático. In: BRANDÃO, M. Z. [et al.]. Sobre Comportamento e Cognição: contribuições para construção da teoria do comportamento. Santo André, SP: ESETec Editores Associados, v. 12, 2003, p. 87-91.

HERNÁNDEZ, L.; Psicopatologia e tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. In: CABALLO, V. E.; SIMÓN, M. A.; Manual de psicologia clinica infantil e do adolescente: transtornos gerais. Tradução de Sandra Dolinsky. São Paulo: Santos Editora, 2005, p.121- 136.

KNAPP, P.; CAMINHA, R. M. Terapia cognitiva do transtorno de estresse pós-traumático. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2003; vol. 25 (Suplemento I) p. 31-36.

MENDES, D. D. Terapia Cognitivo-Comportamental do TEPT. In: MELLO, M. J. de [et al]. Transtorno de Estresse Pós-traumático: diagnóstico e tratamento. Barueri, SP: Manole, 2006, p. 60-67.

CÂMARA FILHO, J. W. S.; SOUGEY, E. B. Transtorno de estresse pós-traumático: formulação diagnóstica e questões sobre comorbidade. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2001; vol.23(4) p. 221-228.

CATANIA, A. C. Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição; Tradução de Deyse das Graças de Souza [et al.] 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.

MEYER, S. Análise Funcional do Comportamento. In: COSTA, C. E.; LUZIA, J. C.; SANT´ANNA, H. H. N. (orgs.). Primeiros Passos em Análise do Comportamento e Cognição, 1 ed., Santo André, SP: ESETec Editores Associados, 2003, p. 75-91.

SIDMAN, M. Coerção e suas implicações; Tradução de Maria Amália Andery, Tereza Maria Sério; [S.I.]: Livro Pleno: 1989.

SKINNER, B. F.; Ciência e Comportamento Humano, (1953). Tradução de Todorov, J. C.; Azzi, R. São Paulo: Martins Fontes, 2003.

ZAMIGNANI, D. R. Dessensibilização sistemática ao vivo. In: ABREU, C. N. de; GUILHARDI, H. J. (org.). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: Práticas Clínicas. São Paulo: Roca, 2004, p. 169-176.

Autismo: Lidando com comportamentos socialmente inadequados

Na última publicação vimos como a avaliação comportamental deve ser individualizada e voltada para a história de vida de cada um. Agora, vamos entender como começa a intervenção comportamental com crianças autistas, tendo esta avaliação como base. 

Com o repertório de entrada definido e bem analisado, sabemos o que a criança já sabe e em que contextos ela emite estes comportamentos. Sabemos, ainda, o que a criança não sabe e poderia estar fazendo para melhor adaptação e inserção social. A partir deste conhecimento temos a base para ensinar estes comportamentos importantes, mas ainda não adquiridos, bem como reduzir os comportamentos inadequados que acabaram sendo instalados pela ausência de outros mais adequados e mais aceitos socialmente. 

É importante frisar que o limite para o aprendizado não está na criança ou em seu diagnóstico, o autismo consiste em um transtorno de origem genética que causa dificuldades ou atrasos no desenvolvimento verbal e social, bem como da variabilidade de comportamentos. Porém, este transtorno não envolve nenhuma limitação orgânica que impeça um determinado aprendizado. Diferentemente de algumas deficiências físicas irreversíveis, os transtornos do desenvolvimento não geram nenhuma barreira intransponível. Então, podemos afirmar que estas crianças (que possuem apenas o diagnóstico de autismo, não associado a outros transtornos) estão aptas a aprender tudo que qualquer criança com desenvolvimento típico aprende, o limite para esta aprendizagem está nas condições de ensino que foram oferecidas a ela. Provavelmente, antes de iniciar uma intervenção especializada, alguns autistas foram submetidos a métodos tradicionais de ensino e, isso sim pode significar um limite para a aprendizagem. Se uma criança não aprendeu com métodos tradicionais, isso não significa que ela não aprenderá nunca, pelo contrário, só significa que cabe a nós (pais e profissionais da saúde e da educação) apresentar métodos de ensino especiais, desenvolvidos para o seu repertório inicial e adequados às suas dificuldades. Então, na visão da Análise do Comportamento, o não aprender não remete a incapacidades da criança, mas sim a falhas do método e dos procedimentos de ensino, que devem ser revistos até que se obtenha o aprendizado esperado. 

A intervenção comportamental com crianças autistas se sustenta em dois grandes pilares: a) minimização e extinção de comportamentos inadequados; e b) ensino ou maximização de comportamentos adequados. Hoje, vamos falar da redução e extinção de comportamentos inadequados, que são prejudiciais para a adaptação da criança ao meio social e para sua qualidade de vida. 

Skinner (1953/1970) definiu dois tipos de comportamentos: os comportamentos reflexos, que consistem em respostas involuntárias do organismo a um estímulo ambiental e são determinados pela filogênese, por isso as possibilidades de manipulação e plasticidade destes comportamentos são limitadas; e os comportamentos operantes, que consistem em ações que produzem alterações no ambiente, isto é, produzem consequências que retroagem sobre o organismo modificando sua resposta. Estes últimos são determinados pela ontogênese (história de vida) e são passíveis de maiores modificações por meio da manipulação de variáveis ambientais. Neste grupo estão os comportamentos inadequados socialmente que devemos controlar e minimizar. 

Algumas respostas inadequadas comuns nos casos de autismo são: birras (classe de respostas que envolve chorar, gritar, se jogar no chão, espernear, etc.); comportamentos autolesivos (machucar a si mesmo); agressões (machucar o outro); estereotipias (respostas repetitivas e com função autoestimulatória); etc. Na visão da Análise do Comportamento, cada uma destas respostas pode ser um comportamento completamente diferente a depender das variáveis antecedentes (contexto, situação que as evoca) e das variáveis consequentes (estímulos que seguem a resposta e a mantém). Afinal, comportamento consiste na relação dinâmica entre variáveis ambientais e orgânicas, ou seja, envolve a tríplice contingência formada por eventos antecedentes, respostas e consequências. 

Por isso, se considerarmos apenas estas topografias (formas) de respostas não saberemos de que comportamento se trata e, com isso, não saberemos que variáveis ambientais manipular para modificar este comportamento, fazer sua frequência diminuir ou aumentar. Assim, antes de planejar a modificação de qualquer comportamento é necessário fazer sua Análise Funcional, isto é, buscar ir além da topografia da resposta, identificando as variáveis de controle (Antecedentes e Consequentes). O objetivo desta análise é definir tudo que compõe a tríplice contingência do comportamento em questão. 

No grupo de estímulos antecedentes estão todos os estímulos presentes na ocasião em que a resposta ocorre, por exemplo, objetos inanimados; estímulos sociais como pessoas e interações; estímulos do próprio organismo como sensações, dores, fome, sede, etc.; estímulos sensoriais como luz, calor, odor; etc. Estes estímulos podem ter a função de estímulos discriminativos, ou seja, estímulos que, no passado, antecederam uma resposta que foi reforçada. A partir desta história, este estímulo passa a sinalizar que a resposta será reforçada se ocorrer novamente e, consequentemente, a simples presença deste estímulo é suficiente para evocar a resposta. Por exemplo, se uma criança, que ainda não desenvolveu a fala, chora quando sente fome ou vontade de algo e a mãe entende este choro dando-lhe o que comer ou aquilo que sabe que ela deseja, a mãe passa a ser um estímulo discriminativo que evoca a resposta de chorar. A presença da mãe sinaliza que o choro será seguido de alimento ou acesso a itens de interesse, afinal no passado foi esta contingência que aconteceu: mãe – choro - alimento ou itens de interesse. 

Por isso, é bastante comum observamos alguns comportamentos inadequados que só ocorrem na presença de familiares próximos que foram estímulos antecedentes quando estas respostas foram reforçadas no passado. É bastante comum observarmos que uma criança que se machucou e ao olhar ao redor não viu nenhum conhecido, se levanta e volta a brincar como se nada tivesse acontecido. Mas basta um parente próximo surgir que, mesmo que o machucado já tivesse sido esquecido, a criança chora e mostra onde dói. Isto acontece porque estes parentes são estímulos discriminativos para o choro, pois na história de vida da criança foi na presença deles que o choro foi reforçado com atenção, carinho, cuidado e alívio da dor. 

As operações estabelecedoras são outro tipo de estimulação antecedente, que consistem em contextos ambientais que alteram o valor do reforço, por exemplo: privação, saciação e estimulação aversiva. Se um comportamento é mantido por acesso a alimentos, ele terá muito mais chances de acontecer nos momentos em que a criança estiver privada de alimentos; se uma birra se mantém porque gera atenção das pessoas, a privação de atenção aumenta as chances de a birra acontecer. 

Por sua vez, as variáveis consequentes são os estímulos que ocorrem após a resposta. Estas consequências podem ser de dois tipos: a) estímulos reforçadores - que selecionam comportamentos, ou seja, fortalecem-no e aumentam sua probabilidade de ocorrência; ou b) estímulos punidores - que tornam o responder menos provável. 

Os reforçadores, que aumentam a frequência da resposta, podem ser positivos, quando consistem no acréscimo de um estímulo do interesse da pessoa, por exemplo, quando damos um vídeo, um brinquedo ou uma guloseima após a resposta da criança durante o ensino; ou podem ser negativos, quando consistem na eliminação ou prevenção de um estímulo aversivo, por exemplo, quando a criança emite uma resposta como birra, autolesão ou agressão e imediatamente depois a demanda da qual ela não gosta é retirada. 

Os punidores, que diminuem a frequência da resposta, também podem ser positivos, quando envolvem o acréscimo de um estímulo aversivo, por exemplo, quando uma criança age de forma inadequada e o pai dá uma bronca ou bate nela; ou podem ser negativos, quando consistem na remoção de um estímulo do interesse da pessoa, por exemplo, quando a criança faz algo inadequado e o pai lhe tira o acesso ao vídeo game ou à televisão por um período. 

Quando identificamos quais destas variáveis antecedentes e consequentes estão, respectivamente, evocando e mantendo um determinado comportamento, chegamos à função deste comportamento. Então, quando alteramos estes eventos antecedentes e consequentes alteramos o comportamento, aumentando a frequência do que for adequado e diminuindo a frequência do que for inadequado. 

Esta análise funcional pode ser feita de duas formas principais. A Análise Funcional Descritiva consiste na observação direta dos comportamentos no contexto natural onde ocorrem. Já a Análise Funcional Experimental, consiste na manipulação de variáveis antecedentes e consequentes, testando hipóteses para a função do comportamento. O procedimento mais utilizado é a Análise Funcional Descritiva, pois aproveita situações naturais, sem interferir nas contingências. 

Com a Análise Funcional feita e a função do comportamento identificada, partimos para a intervenção. Para minimizar os comportamentos inadequados o analista do comportamento deve manipular variáveis antecedentes e consequentes e, principalmente, orientar e treinar familiares e profissionais que atuam com a criança a também mudarem estas variáveis nos ambientes naturais. 

Um exemplo de manipulação de variável antecedente seria orientarmos aquela mãe que é estímulo discriminativo para a birra a dar atenção e acesso a itens de interesse não mais após estas respostas inadequadas, mas sim após respostas mais adequadas que foram ensinadas a esta criança. Com isso, esta mãe passa a ser estímulo discriminativo para estas novas respostas adequadas, ou seja, a sua presença passa a evocar tais respostas corretas ao invés de evocar o choro ou outros comportamentos inadequados. 

Manipular as operações estabelecedoras também modificará a probabilidade de ocorrência da resposta. Se eu quero eliminar comportamentos inadequados mantidos por atenção, uma das coisas a se fazer é evitar a privação de atenção, garantindo que a criança receba atenção contingente a comportamentos adequados de tempos em tempos. Se, por outro lado, meu objetivo é instalar uma resposta nova usando um determinado alimento como reforçador, eu tenho que planejar a privação deste alimento, pois se a criança estiver saciada ele não vai funcionar como reforçador, ou seja, não vai fortalecer a resposta. 

Paralelamente, é preciso mexer nas variáveis consequentes para enfraquecer e extinguir as respostas inadequadas. Tradicionalmente, a sociedade tem utilizado a punição (broncas, notas baixas, castigos, etc.) com este objetivo. Pesquisas em Análise do Comportamento têm mostrado, entretanto, que esta não é a melhor alternativa, afinal a punição reduz a resposta apenas temporariamente[1]. Mesmo sendo punida a resposta tende a voltar a ocorrer se os estímulos antecedentes que as evocam forem mantidos e se as consequências que a mantém continuarem sendo geradas. Segundo Sidman (1995), esta é uma justaposição comum na vida cotidiana, apesar da punição o comportamento inadequado persiste porque também é reforçado. 

Além disso, muitos estudos têm mostrado que a punição gera efeitos colaterais indesejados como o contra-controle e o aumento de respostas de fuga e esquiva. Este tipo de atitude só elimina aquela resposta inadequada, mas não ensina o que a criança deve fazer para obter estas consequências (atenção, descanso da demanda, acesso a itens de interesse, etc.). Assim, a punição deixa a criança sem opção, pois elimina o seu modo de obter estas consequências sem ensinar uma resposta alternativa. 

Outro efeito indesejado da punição é o fato de o comportamento só deixar de acontecer na presença das pessoas que puniram. Quantas vezes não presenciamos um comportamento inadequado que re-aparece logo que o adulto que puniu vira as costas. Afinal, punir não resulta em ensinar como agir de forma correta, apenas causa medo de agir daquela forma na frente da pessoa que pune. 

Não podemos deixar de lembrar que as crianças (inclusive alguns autistas) tendem a imitar os comportamentos dos adultos e, se observarem agressão, vão imitar agressão também. A criança que apanha aprende a bater no coleguinha que pega seu brinquedo ou faz algo que ela não gostou. Além de todos estes efeitos colaterais, a punição gera, na criança, respostas emocionais relacionadas ao medo, sentimento de injustiça, vergonha e incompetência, pois envolve o uso da força; enquanto que, no punidor, gera culpa. 

É por todos estes efeitos negativos da punição que optamos por não utilizá-la. Buscamos, então, reduzir a frequência de comportamentos inadequados até eliminá-los por meio da extinção. A extinção consiste em eliminar as consequências que estão mantendo o comportamento inadequado e, assim, enfraquecê-lo até que ele não tenha mais função e deixe de acontecer. Por exemplo, se durante a análise funcional vemos que a consequência que mantém o comportamento alvo é a fuga ou paralisação da demanda (reforço negativo), orientamos para os profissionais e familiares que quando este comportamento ocorrer a demanda que estiver em curso não deve ser retirada. Esta demanda deve continuar até o comportamento inadequado parar e, quando isso acontecer, o adulto deve dar oportunidade para a criança pedir intervalo ou outra atividade de forma mais adequada, como falar ou pegar uma pista visual (comunicação alternativa). 

Entretanto, não podemos simplesmente extinguir um determinado comportamento que gerava uma consequência adaptativa e necessária para a pessoa, sem ensinarmos outro comportamento mais adequado que gere a mesma consequência. Ou seja, se a birra que tinha a função de comunicação é extinta pela retirada total do acesso a objetos, atividades ou alimentos do interesse da criança após a birra, temos que ensinar outra forma de comunicação para ela. Temos que instalar outro comportamento adequado que possa gerar acesso a itens de interesse e que vai se tornar a nova comunicação desta criança. 

Para isso, utilizamos o procedimento denominado reforço diferencial de outro comportamento, que consiste em disponibilizar os reforçadores que antes mantinham os comportamentos inadequados (atenção, retirada de demanda, acesso a itens de interesse, etc.) imediatamente após outros comportamentos mais adequados. De preferência, buscamos reforçar um comportamento que seja incompatível com o comportamento indesejável. No caso do exemplo acima, se extinguimos o comportamento inadequado que tinha função de comunicação, podemos ensinar a fala quando a criança tem pré-requisitos para isso, ou podemos ensinar uma comunicação alternativa por troca de pistas visuais quando a criança ainda não tem estes pré-requisitos. 

Assim, comportamentos inadequados são enfraquecidos até perderem sua função e, então, se extinguirem. Enquanto isso, comportamentos adequados são instalados e fortalecidos, aumentando em frequência e substituindo os inadequados. 

No próximo artigo abordarei o segundo pilar da intervenção comportamental com autismo: o ensino ou maximização de comportamentos adequados. 

[1] Na literatura existem pontos controversos em relação ao uso da punição. Alguns estudos (Blackbill & O’Hara, 1958; Farias, 2006; Penney e Lupton, 1961) apontam vantagens deste procedimento no controle comportamental e no ensino de habilidades novas. Outros estudos (Guedes, 2011; Mayer & Gongora, 2011; Neto & Mayer, 2011) enfatizam os efeitos colaterais indesejados da punição e defendem a opção por procedimentos não punitivos. 

Referências Bibliográficas: 

Blackbill, Y. & O’Hara, J. (1958). The relative effectiveness of reward and punishment for discrimination learning in children. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 61, 747-751. 

Farias, D. C. (2006). Discriminação com três tipos de contingências supressivas: extinção, punição e extinção+punição. Trabalho de Conclusão de Curso, Universidade Federal do Pará, Belém, PA. 

Guedes, M. L. (2011). Porque o controle aversivo não é uma possibilidade na clínica. Acta Comportamentalia, 19, 65-70. 

Mayer, P. C. M. & Gongora, M. A. N. (2011). Duas Formulações Comportamentais de Punição: Definição, Explicação e Algumas Implicações. Acta Comportamentalia, 19, 47-63. 

Neto, M. B. C. & Mayer, P. C. M. (2011). Skinner e a assimetria entre reforçamento e punição. Acta Comportamentalia, 19, 21-32. 

Penney, R. K. & Lupton, A. A. (1961). Children’s discrimination learning as a function of reward and punishment. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 54 (4), 449-451. 

Sidman, M. (1995). Coerção e suas implicações. Campinas: Editorial Psy II. 

Skinner, B. F. (1953/1970). Ciência e Comportamento Humano. Brasília: Ed. UnB/ FUNBEC.

O uso dos games¹ personalizados na clínica psicológica: uma possibilidade alternativa no processo de diagnóstico² comportamental.

O uso dos “games” com fins de entretenimento já é uma prática comum e bastante popular em diversos países. Uma pesquisa recente (2008) realizada nos EUA, aponta que 99% dos meninos e 94% das meninas americanas que possuem entre 12 e 17 anos, já jogou, pelo uma vez, video-games (Lenhart, Kahne, Middaugh, Macgill, Evans, & Vitak, 2008). No Brasil esta realidade não é muito diferente. De acordo com uma pesquisa realizada no ano passado (2011) pela Newzoo, no nosso país existem pelo menos 35 milhões de jogadores ativos (estão inclusos nestes dados as plataformas mais recentes de jogos tais como smartphones e tablets). Todavia, o uso dos chamados “games” também tem crescido fora da indústria do entretenimento. Games hoje são, por exemplo, utilizados na educação (Ghensev,2010), na publicidade (Vaz, 2010), na medicina (Machado, Moraes ,Nunes, Costa,2011), dentre outros.

No campo de estudos da psicologia, o interesse pela temática do vídeo-game também parece ter crescido muito nos últimos anos. Embora este interesse, na maioria das vezes, esteja relacionado às patologias ligadas ao uso excessivo dos mesmos (vide a atual discussão sobre a inclusão do vício em vídeos-games no DSM-V), estudos relacionados aos benefícios que os vídeo-games podem trazer também tem sido realizados. Um exemplo destes estudos, é o realizado pela pesquisadora e Ph.D Rachael Folds, da Escola Trent de Educação da Universidade de Nottingham. O trabalho da pesquisadora mostrou que através do uso de vídeo-games pacientes com síndrome de Down e autismo conseguiram melhorar a concentração em até 143%.

Existem diversas aplicações e usos dos vídeo-games na Psicologia. Neste pequeno resumo tento explicitar os benefícios do uso dos games personalizados (isto é programados pelo próprio terapeuta) na clínica-psicológica como uma alternativa no processo de investigação e diagnóstico comportamental. Este trabalho deriva de uma experiência pessoal no atendimento de uma criança encaminhada a clínica psicológica sob queixas de dificuldades de aprendizagem.

Observar as interações de indivíduos com do vídeos-games, pode nos trazer dados interessantes a respeito do seu repertório. Ainda mais quando as habilidades exigidas para resolver certos tipos de problemas no game são as mesmas utilizadas para resolver os mesmo problemas em contextos fora do vídeo-game (jogos de lógica e matemática, por exemplo). 

As possibilidades do uso de games como recurso para o diagnóstico ampliam-se enormemente se o terapeuta puder, ele próprio, controlar as contingências presentes no jogo (decidir qual a história, os personagens, o que acontece, os objetivos e as diferentes conseqüências que o jogador, neste caso o cliente, terá dependendo de suas ações). Em outras palavras o terapeuta poderia personalizar o game exclusivamente para um cliente. Na minha experiência, por exemplo, com atendimento de uma criança de doze anos, após alguns contatos iniciais desenvolvi um game personalizado onde pude observar como era o seu repertório de comportamentos para resolução de problemas matemáticos. O jogo foi elaborado pensando no que era trazido como queixa (por parte da escola e da família), no que a própria criança verbalizava (em termos de dificuldades), e no que eu mesmo pude observar (ao longo das primeiras sessões).

A customização do game pelo próprio terapeuta pode parecer uma alternativa pouco viável visto que não deve ser “muito” alta a incidência de profissionais psicólogos que sejam também programadores. A boa notícia é que dada o infinidade de jogos computacionais disponível no mercado (e uma boa parte deles gratuitos) escolher entre os milhares de jogos e plataformas disponíveis, já é uma tarefa quase como “personalizar”. Se o terapeuta tiver um bom conhecimento dos recursos disponíveis no mercado, ele próprio pode escolher os games mais próximos daquilo que pode o auxiliar no processo de investigação diagnóstico. Para concluir este breve resumo, defendo a ideia de que se o uso for bem feito, os vídeos-games podem servir como uma alternativa bastante válida das tradicionais situações de “teste” que para a maioria de nós é tão aversiva.

¹Compreende-se por  “games”jogos eletrônicos, de consoles ou computador.

²Compreende-se o termo diagnóstico como diferente do usado na literatura médica.Entenda-se como “diagnóstico comportamental “o termo empregado por Kanfer F.H  e Saslow G (1976).

Bibliografia Consultada:

Ghensev, R. O uso dos games na educação . 2010. Dissertação (Pós-Graduação em Mídias Interativas.) - SENAC. São Paulo.

 Kanfer, F. H., & Saslow, G. (1976). An outline for behavioral diagnosis. In E. J. Mash & L. G. Terdal (Eds.), Behavior therapy assessment . New York: Springer publishing Company.

Lenhart, A., Kahne, J., Middaugh, E., Macgill, E. R., Evans, C., & Vitak, J. Teens, video games, and civics. Washington, DC: Pew Interenet & American Life Project.

Machado, L.S, Serious games baseados em realidade virtual para educação médica.  Rev. bras. educ. med.,  Rio de Janeiro,  v. 35,  n. 2, June  2011

Vaz, G.G. Estratégias da publicidade nos games de segunda geração: potencializarão nas redes digitais.2010.Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rio Grande do Sul

Sites:
Newzoo

Computer games could help people with learning difficulties to master everyday tasks.

Autismo: A avaliação de repertório inicial

A família chega ao consultório ou clínica, encaminhada pelo psiquiatra ou neurologista com a sábia recomendação de iniciar um tratamento comportamental “para ontem”; ou chega com a indicação de outra família conhecida que já faz o tratamento e que a encheu de esperanças; ou, ainda, chega após os sinais de alarme desesperados que a professora vem dando nos últimos meses ao comparar a criança com os demais alunos da turma. 

É um alívio poder afirmar que todos estes casos estão ficando cada vez mais frequentes, o que significa que médicos e escolas estão sendo cada vez mais capazes de detectar os primeiros sinais de autismo e cada vez mais cedo. É um alívio assistir às famílias que já estão em tratamento conseguindo vencer as barreiras do preconceito e ajudar outras famílias iniciantes. 

É um alívio que eu não tenha casos recentes para contar de famílias que chegam amedrontadas e extremamente culpadas, porque acabaram de ouvir que o atraso no desenvolvimento de seu filho é culpa da falta de afetividade disponibilizada pelo cuidador. É um alívio poder constatar que as pesquisas já avançaram suficientemente na busca das causas genéticas e neurológicas do autismo a ponto de eliminar esta covarde culpa depositada nas “mães-geladeira” que, na verdade, como pude ver até agora nos meus oito anos de experiência, são mães extremamente carinhosas e afetuosas. 

Enfim, seja como for esta chegada, esta criança e seus pais estão lá, alguns com um diagnóstico médico em mãos, outros apenas com relatórios escolares cheios de dúvidas e preocupações. E agora? Como começa o trabalho do analista do comportamento? 

A noção de comportamento apresentada no primeiro artigo desta série (publicado no dia 27 de março de 2012) não cabe em uma avaliação normativa, baseada na comparação com grupos de pessoas semelhantes. Por isso, esta avaliação é diferente do diagnóstico médico e das avaliações feitas tendo como referência o desenvolvimento típico. A análise do comportamento considera, na avaliação inicial, fenômenos diferentes daqueles considerados no diagnóstico médico, enquanto este é focado na topografia (forma) da resposta, o processo de avaliação comportamental busca identificar repertórios que precisam ser desenvolvidos, mantidos, minimizados ou extintos. A análise do comportamento não utiliza rótulos definidores de um conjunto de sintomas, que é o que torna o diagnóstico médico normativo e padronizado para cada faixa etária e para cada doença ou transtorno. A noção de comportamento aqui apresentada exige uma avaliação inicial totalmente individualizada e que busque identificar como a pessoa se comporta em cada contexto de sua rotina. 

Atribuições de personalidade do senso comum, como “a criança é agitada” ou “ela é agressiva”, também não fariam sentido na avaliação inicial proposta pela análise do comportamento. Sob esta visão, estas conclusões poderiam, provavelmente, ser do tipo “em situação de ociosidade, ou seja, sem estimulação ambiental que guie o comportamento da criança, ela apresenta comportamento agitado e, com isso, provavelmente obtém sensações físicas prazerosas que mantêm este comportamento” ou, então, “frente a uma demanda acadêmica, a criança emite respostas agressivas e, com isso, consegue fugir desta demanda”. Isto é, na avaliação inicial, a análise do comportamento não busca características de personalidade ou caráter que, no senso comum, são vistas como imutáveis. Pelo contrário, busca relações entre variáveis ambientais e orgânicas que estão evocando (variáveis antecedentes) e mantendo (variáveis consequentes) alguns padrões de respostas. A análise destas relações esclarece ao analista do comportamento a função da resposta avaliada e, principalmente, possibilita a modificação desta resposta a partir da manipulação de variáveis antecedentes e consequentes. 

Neste momento, o objetivo do analista do comportamento é planejar a intervenção comportamental a partir do conhecimento do repertório inicial de cada criança. Assim, o profissional cria uma linha de base de cada repertório para, após o início da intervenção, comparar a criança apenas com ela mesma, seu desempenho antes e depois de cada procedimento de ensino ou de controle comportamental aplicado. 

Uma parte da avaliação comportamental é feita por meio da observação direta dos comportamentos da criança ocorrendo sem intervenção nos ambientes naturais (casa, escola, etc.). A outra parte envolve a manipulação de variáveis ambientais em contingências artificiais para comprovar a função dos comportamentos que são alvo da intervenção e, também, para detectar estímulos antecedentes e consequentes que facilitem o aprendizado. Ambos os contextos possibilitam a Análise Funcional dos comportamentos, ou seja, a identificação da relação entre seus eventos antecedentes e consequentes. Esta análise é feita tanto para os comportamentos inadequados que devem ser minimizados e extintos, quanto para os comportamentos adequados que devem ser instalados ou maximizados. 

O processo de avaliação comportamental ocorre em, pelo menos, três contextos: no setting terapêutico (clínica); no contexto domiciliar; e no contexto escolar. A clínica é o único dos três contextos que permite o controle e a manipulação de variáveis ambientais da forma que o analista do comportamento precisar, para que as hipóteses acerca das funções dos comportamentos sejam testadas e comprovadas ou não. Esta análise é que guiará, durante a intervenção comportamental, a manipulação de estímulos ambientais para a modificação de comportamentos. 

É na clínica também que temos as condições ideais para fazer uma linha de base das habilidades acadêmicas, sociais, verbais e de autonomia nas atividades cotidianas. Afinal, neste contexto podemos apresentar tentativas discretas para cada habilidade avaliada e verificar que resposta a criança dá, sem a interferência de variáveis que fogem do controle do profissional. Esta linha de base será fundamental para que o analista do comportamento decida que habilidades ensinar primeiro e como ensiná-las, além de ser imprescindível para que se possa verificar se as habilidades aprendidas foram mesmo ensinadas pelos procedimentos aplicados. 

No setting terapêutico aplicamos alguns testes padronizados pela literatura comportamental. Um exemplo são os Testes de Preferência de Estímulos, que visam identificar variáveis motivacionais que afetam o desempenho da criança e que poderão, durante a intervenção, ser utilizadas como reforçadores no processo de ensino de novas habilidades. 

DeLeon e Iwata (1996) desenvolveram um dos mais utilizados testes de preferência de estímulos, no qual o avaliador seleciona sete itens (dentre brinquedos, objetos ou comestíveis) do interesse da criança com base em entrevistas com familiares ou cuidadores. Estes itens são apresentados para a criança e pede-se que ela escolha um. A cada tentativa o avaliador troca a posição dos itens restantes sem repor os que já foram escolhidos, até que a criança deixe de escolher algum item em até 15 segundos ou até que acabem os itens. A ordem de escolha é considerada como a ordem de “preferência” e, então, o analista do comportamento pode testar se os itens preferidos funcionam como reforçadores para as respostas da criança. Vale lembrar que estes estímulos são considerados, a princípio, apenas potenciais reforçadores, e só serão realmente considerados reforçadores se ao serem disponibilizados após uma resposta provocarem o aumento na probabilidade de ocorrência e na frequência desta resposta. 

Outros testes e protocolos de avaliação já validados na literatura são utilizados com o objetivo de mapear as habilidades cognitivas básicas que a criança já adquiriu e aquelas que ainda estão deficitárias. O ABLA (Assessment of Basic Learning Abilities – Avaliação de Habilidades Básicas de Aprendizagem) é um importante protocolo com este objetivo. Criado por Kerr, Meyerson e Flora (1977), o ABLA tem como objetivos avaliar habilidades de discriminação simples e condicional (controle de estímulos) e prever o desempenho da criança em procedimentos de ensino que ainda serão aplicados. São seis tarefas específicas, organizadas hierarquicamente, partindo de habilidades mais simples como imitação (Nível 1) e discriminações simples (Níveis 2 e 3) para outras mais complexas como as discriminações condicionais (Níveis 4, 5 e 6). Os resultados em termos de identificação de repertório inicial e previsão de desempenho obtidos com este protocolo têm sido positivos na maioria dos estudos (para mais detalhes ver o estudo de Guilhardi, 2003). A desvantagem deste instrumento de avaliação é que sua aplicação exige que a criança já tenha alguns dos chamados “comportamentos de sessão”, como manter contato visual com o adulto, ficar sentada e olhar para os estímulos na mesa. Por isso, nem sempre é possível aplicar esta avaliação logo no início da intervenção, mas ela é igualmente válida se aplicada em qualquer etapa, já que a intervenção comportamental se baseia em avaliações contínuas. 

Além da aplicação de testes e protocolos padronizados, na clínica ou no consultório também são avaliadas habilidades pré-acadêmicas, acadêmicas, verbais e o repertório de brincar. Os repertórios pré-acadêmicos (contato visual; imitações; seguir instruções; discriminações auditivo-visuais - identificação de números, letras, cores, etc.; pareamento de estímulos iguais ou correspondentes; dentre outros) e acadêmicos (habilidades grafomotoras; alfabetização; conceitos matemáticos; etc.) são avaliados com tentativas discretas. Isto é, apresenta-se o modelo, estímulo ou instrução e espera-se a resposta da criança. Estas respostas são registradas para que esta linha de base seja comparada com os dados coletados após o ensino destas habilidades, verificando a eficiência do procedimento de ensino utilizado e as necessidades de modificação deste procedimento. 

Desta mesma forma são avaliados os operantes verbais, como o mando (pedidos); tato (descrições de objetos ou eventos); intraverbal (respostas a perguntas, completar frases ou músicas, manter diálogos, cantar, etc.); ecóico (repetir sons, palavras ou frases); e textual (leitura e escrita). Também avalia-se a capacidade de iniciar diálogos e de compreender as falas dos outros (repertório de ouvinte – seguimento de instruções verbais). Se a criança não apresenta linguagem vocal, o analista do comportamento deve verificar se ela utiliza alguma forma de comunicação alternativa, por sinais ou troca de pistas visuais. 

As habilidades envolvidas no brincar, por sua vez, são avaliadas em uma situação mais livre e de forma mais incidental (diferente da situação controlada de tentativas discretas). O avaliador apresenta brinquedos conhecidos da criança e, também, brinquedos novos para ela e observa como ela os manipula (se corretamente ou de forma repetitiva e sem o uso da função correta do objeto). Além disso, o analista do comportamento avalia se a criança consegue respeitar as regras do jogo e esperar a sua vez em jogos compartilhados. Habilidades sociais também podem ser avaliadas neste contexto, como o contato visual com o parceiro de brincadeira; a atenção compartilhada (intercalar o olhar entre o brinquedo e a pessoa que brinca junto); e a reciprocidade sócio emocional, isto é, expressar as emoções envolvidas na brincadeira e ser afetado pelas emoções expressas pelo outro (por exemplo, sorrir quando a brincadeira é engraçada e fazer expressões de expectativas nos momentos de suspense ou susto de algumas brincadeiras). Também se observa, neste momento, se a criança é capaz de, espontaneamente, variar as brincadeiras que escolhe. 

Nos ambientes naturais, como casa e escola, também são feitas observações, registros e análise funcional de comportamentos alvo da intervenção. Um dos focos da avaliação nestes contextos é a independência da criança nas atividades de vida diária (lavar as mãos, escovar os dentes, usar o banheiro, alimentar-se, vestir-se, utilizar eletrodomésticos, tomar banho, etc.). O avaliador observa estas atividades no momento em que normalmente ocorrem na rotina normal da criança, registrando as respostas da criança e as ajudas dadas pelo adulto. 

Na casa e na escola é possível avaliar, ainda, os comportamentos inadequados (birras, agressões, autolesões, etc.); a comunicação e a interação social com adultos e com outras crianças; além do quanto a criança se mistura com os pares e o quanto ela tende a se isolar. Para isso, são feitas observações diretas destes comportamentos e um registro de Análise Funcional Descritiva, ou seja, descrição de eventos antecedentes e consequentes de cada comportamento observado. 

Segundo Bagaiolo e Guilhardi (2002, p. 68), “(...) a intervenção comportamental com crianças autistas pode ser sequenciada em passos pré-definidos, que norteiam o trabalho do terapeuta engajado com um fazer científico, sem perder de vista as possibilidades de cada criança e os ganhos últimos que se deseja alcançar. Isso significa viabilizar os progressos comportamentais em um ritmo compatível com o repertório de entrada de cada criança, até os estágios mais avançados de seu desenvolvimento”. A avaliação de repertório inicial é, portanto, o primeiro e mais importante passo da intervenção comportamental com estas crianças, afinal, só o conhecimento da história de vida única de cada um pode garantir uma intervenção coerente e que realmente resulte em modificação de comportamentos e ensino de novas habilidades. 

No dia 22 de maio seguiremos no planejamento da intervenção comportamental que, após a avaliação, é feito também de forma individualizada. 

Referências 

Bagaiolo, L. & Guilhardi, C. (2002). Autismo e preocupações educacionais: Um estudo de caso a partir de uma perspectiva comportamental compromissada com a Análise Experimental do Comportamento. In: Guilhardi, H. J., Madi, M.B. P., Queiroz, P. P., Scoz, M. C. (Org.) Sobre Comportamento e Cognição. 1ª Ed. Santo André: ESETEC, v. 10, p. 67-82. 

DeLeon, I. G. & Iwata, B. (1996). Evaluation of multiple-stimulus presentation format for assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 519-533. 

Guilhardi, C. (2003). Potencial preditivo do teste ABLA na aquisição de treinos de discriminações condicionais auditivo-visuais e teste de outras discriminações condicionais. Dissertação de Mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo. 

Kerr, N., Meyerson, L. & Flora, J. (1977). The measurement of motor, visual, and auditory discrimination skills. Rehabilitation Psychology (Monograph Issue), 24, 95-112.

Dessensibilização Sistemática: definição e aplicação

* Trabalho apresentado na disciplina de Estratégias de Intervenção em Terapia Comportamental da I Turma do Curso de Fundamentos em Terapia Comportamental promovido pelo InPA - Instituto de Psicologia Aplicada.

Autora: Mariana Pereira 

Assim como o contracondicionamento (emparelhamento de estímulos que eliciam respostas contrárias àquelas produzidas pelo estímulo condicionado), a dessensibilização sistemática é uma técnica muito eficaz para suavizar o processo de extinção de um reflexo condicionado e amenizar o sofrimento do indivíduo (MOREIRA e MEDEIROS, 2007). Moreira e Medeiros (2007) explicam que, com base na generalização respondente, tal técnica consiste em dividir o procedimento de extinção em pequenos passos, ou seja, consiste em expor o indivíduo gradativamente a estímulos que eliciam respostas de menor magnitude até o estímulo condicionado original. 

De acordo com Knapp e Caminha (2003) e Negrão (2011), a dessensibilização sistemática foi desenvolvida originariamente por Wolpe em 1958 e diz respeito a um conjunto de técnicas de exposição/apromimação à experiência traumática, envolvendo três etapas básicas: treinamento do cliente ao relaxamento físico, estabelecimento de uma hierarquia de ansiedade em relação ao estímulo fóbico e contracondicionamento do relaxamento como uma resposta ao estímulo temido, iniciando-se com o elemento mais baixo na hierarquia de ansiedade até chegar ao ponto mais alto dessa hierarquia previamente estabelecida na segunda etapa. 

Moreira e Medeiros (p. 41, 2007) discorrem acerca do assunto explicando que para utilizá-la na prática clínica é necessário primeiramente “construir uma escala crescente da intensidade do estímulo (hierarquia de ansiedade)”, ou seja, descobrir quais são os estímulos relacionados ao objeto fóbico que causam no indivíduo maior ou menor medo. Em seguida, treina-se o cliente em uma resposta que é antagonista à ansiedade (relaxamento muscular progressivo) e solicita-se ao mesmo que imagine uma série de situações que provoquem ansiedade enquanto está profundamente relaxado (REMOR, 2000). 

Imaginemos alguém que sente medo muito intenso de cães e consegue um emprego bem remunerado em um canil: 

“Em função da generalização respondente, a pessoa em questão não tem medo apenas do cão que a atacou (supondo que a origem do medo de cães esteja em um ataque) ou de cães da mesma raça. Ela provavelmente tem medo de cães de outras raças, de diferentes tamanhos e formas.” (MOREIRA e MEDEIROS, p. 41, 2007). 

Sendo assim, para que essa pessoa possa entrar no canil em que irá trabalhar sem sentir medo, o processo de dessensibilização se inicia levando-a a pensar em cães, ver fotos de cães, tocar em cães de pelúcia, observar de longe cães diferentes daquele que a atacou, observar de perto esses cães, tocá-los e assim por diante, até que se chegue ao ponto mais alto da hierarquia de ansiedade (MOREIRA e MEDEIROS, 2007). Cabe destacar aqui que a exposição ao vivo é precedida pela exposição imaginária, construída dentro do consultório e trabalhada numa hierarquia de situações temidas, desde as consideradas mais fáceis de enfrentamento até as mais difíceis (KNAPP e CAMINHA, 2003). 

Referências Bibliográficas 

KNAPP, P; CAMINHA, R. M. Terapia cognitiva do transtorno de estresse pós-traumático. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2003, vol.25, suppl.1, pp. 31-36. ISSN 1516-4446. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462003000500008. Acesso em: (02/11/2011). 

MOREIRA, B. M; MEDEIROS, C. A. O Reflexo Aprendido: Condicionamento Pavloviano. In: MOREIRA, B.M; MEDEIROS, C.A. Princípios Básicos de Análise do Comportamento. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. p. 29-46. 

NEGRÃO, M. M. Fobias Específicas. In: Orgone Psicologia Clínica [online]. 2011. Disponível em: http://www.orgone.com.br/a_fobias.html. Acesso em: (14/11/2011). 

REMOR, E. A. Tratamento psicológico do medo de viajar de avião, a partir do modelo cognitivo: caso clínico. Psicologia: Reflexão e Crítica [online]. 2000, vol.13, n.1, pp. 205-216. ISSN 0102-7972. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-79722000000100021. Acesso em: (14/11/2011).

Esvanecimento: definição e aplicação

* Trabalho apresentado na disciplina de Estratégias de Intervenção em Terapia Comportamental da I Turma do Curso de Fundamentos em Terapia Comportamental promovido pelo InPA - Instituto de Psicologia Aplicada.

Autora: Juliana de Brito Lima

Ao tratar de aprendizagem, a Análise do Comportamento apresenta alguns procedimentos em que é possível se estabelecer um novo comportamento, seja a partir da modificação gradual da resposta ou do estímulo. É neste contexto em que vem à discussão técnicas comportamentais como o esvanecimento, que será apresentada neste trabalho. 

Esvanecimento, ou Fading, trata-se de um procedimento em que um comportamento que ocorre em uma situação também passa a ser emitido em outra situação a partir da mudança gradual do estímulo, da primeira para a segunda ocasião (LUNDIN, 1977). Em outras palavras, é o nome dado à transferência gradativa do controle de um estímulo para outro, de modo que, ao longo de repetições sucessivas, possa se obter a mesma resposta a partir de um estímulo modificado parcialmente ou mesmo de um estímulo novo. 

Conforme Whaley e Malott (1980), o esvanecimento pode ocorrer por dois meios: ao serem acentuadas as características de uma das situações-estímulo, introduzindo características do estímulo gradualmente (Fading in) e também ao se remover ou atenuar características de um estímulo ou situação (Fading out). Ambos os termos podem ser descritos, respectivamente, como “esvanecimento através da introdução gradual de estímulos” e “esvanecimento através da remoção gradual do estímulo”. 

Martin e Pear (2009) defendem que o esvanecimento veio trazer uma nova concepção sobre a aprendizagem, que anteriormente preconizava que era necessário haver erros para que os sujeitos pudessem discriminar o que não deveriam fazer. Com o esvanecimento, foi possível demonstrar a transferência de uma discriminação, sem erros, fato que confere algumas vantagens, como a rapidez na aprendizagem (uma vez que erros consomem um tempo considerável no método “ensaio-e-erro”). 

Para que o esvanecimento seja eficaz, alguns cuidados devem ser considerados. O estímulo final desejado (aquele estímulo que deverá evocar o comportamento no final do procedimento) deverá ser escolhido com cautela, certificando-se de que a ocorrência da resposta diante deste poderá ser mantida no ambiente natural do sujeito. Ou seja, é necessário que o profissional tenha a garantia de que, ao final do procedimento, o último estímulo apresentado evoque corretamente a resposta, além do fato de que esta resposta tenha probabilidade de ser mantida no contexto natural do sujeito, treinando o aprendiz até a etapa final, diante do estímulo final desejado. 

Outros fatores que influenciam na eficácia do esvanecimento são: a necessidade de reforçar positivamente os acertos, a freqüência das repetições, a escolha das etapas e o uso de deixas (MARTIN e PEAR, 2009). O uso de reforço positivo é justificado pelo fato de que este é eficaz no que tange a aprendizagem de um comportamento novo, pois aumenta a probabilidade de ocorrência futura. Quanto às repetições e etapas, sabe-se que, tal qual na modelagem, é necessário repetições do procedimento, a fim de que o comportamento seja emitido com forte controle de estímulos, evitando-se o erro. O profissional deve estar atento ao ritmo da aprendizagem do sujeito envolvido, para que discrimine o momento e a velocidade de esvanecimento de estímulos. Caso o sujeito emita erros, deve-se voltar às etapas anteriores e treinar novamente a resposta. 

Quanto às deixas, estímulos introduzidos para tornar mais provável a emissão do comportamento desejado, Martin e Pear (2009) classificam-nas e estabelecem regras para que as mesmas sejam eficazes. Alguns exemplos de deixas são as físicas, verbais, gestuais, de imitação e ambientais. 

As deixas físicas incluem a ajuda física ao aprendiz (o exemplo da professora que esvanece a pressão sobre a mão de uma criança que aprende a escrever), já as gestuais dizem respeito a movimentos ou gestos que o instrutor faz para indicar a resposta, sem no entanto tocá-lo (quando, por exemplo, este ensina as partes do corpo). Por sua vez, as deixas de imitação incluem a demonstração do comportamento correto (um exemplo é quando o instrutor ensina a criança a limpar-se, demonstrando em seu próprio corpo); as verbais referem-se a dicas (quando, no exemplo anterior, se ensina uma criança a limpar-se a partir de verbalizações, como “agora passe o sabonete pelo corpo"). Já as deixas ambientais se referem a modificações no ambiente para que este seja mais propício à emissão do comportamento desejado, como quando o “concurseiro” organiza seu quarto de estudo deixando acessíveis apenas estímulos relacionados ao estudo das matérias, o que aumenta a probabilidade de um estudo coerente com o objetivo. 

Qualquer que seja a deixa utilizada, deve-se ter o cuidado quanto às repetições e as suas apresentações, uma vez que isto pode causar dependência excessiva no aprendiz, de modo que este pode dar menos atenção à ela com o passar do tempo. Assim, para o sucesso do procedimento, à medida que o comportamento for sendo aprendido, as deixas devem ser esvanecidas, em velocidade tal que se evite a emissão de erros. 

Caballo (1999), ao descrever o esvanecimento, emite comparações com a modelagem. Assim, verifica-se que o esvanecimento mantém semelhanças com a modelagem: quanto ao procedimento gradual (do estímulo, no esvanecimento; da resposta, na modelagem), uso de reforço a cada resposta (diante da modificação do estímulo) e também quanto ao pré-requisito de se haver um comportamento para o início do procedimento (no caso do esvanecimento, é necessário que haja um comportamento sob controle discriminativo para que seja mudado no controle de uma nova dimensão de estímulo; já na modelagem seria necessário haver um comportamento inicial para que este pudesse ser modelado). 

Quanto à aplicabilidade da técnica, observa-se o seu uso desde o cotidiano até situações clínicas. Em muitas situações diárias em que há o ensino de um comportamento para outra pessoa observa-se o uso do esvanecimento, como quando o pai auxilia uma criança a andar de bicicleta (utilizando deixas físicas, por exemplo) ou quando a professora assessora o aluno a escrever letras e palavras, utilizando pontilhados mais próximos, aumentando aos poucos o espaçamento entre eles, após várias repetições e conseqüentes reforçamentos, a fim de que o aluno possa discriminar e aprender a escrever o objeto. 

Ademais, Martin e Pear (2009) descrevem aplicabilidades clínicas deste procedimento, como situações de aprendizagem em programas com pessoas que apresentam déficits no desenvolvimento e autismo, além de crianças pequenas. Usa-se o esvanecimento na implementação do repertório da pessoa com autismo ou criança ao ensiná-la o seu nome, o nome dos objetos, e a execução de atividades de vida diária (AVD’s), entre outros.

Referências

CATANIA, A.C. Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. 

MARTIN, G.; PEAR, J. Modificação de comportamento: o que é e como fazer. 8 ed. São Paulo: Roca, 2009. 

LUNDIN, R. W. Personalidade: uma análise do comportamento. São Paulo: EPU, 1977. 

WHALEY, D.; MALOTT, R.W. Princípios elementares do comportamento. Vol.1. São Paulo: EPU, 1980. 

Economia de Fichas: definição e aplicação

* Trabalho apresentado na disciplina de Estratégias de Intervenção em Terapia Comportamental da I Turma do Curso de Fundamentos em Terapia Comportamental promovido pelo InPA - Instituto de Psicologia Aplicada.

Autor: Anderson de Moura Lima 

Definição 

A Economia de Fichas é uma estratégia de intervenção da Análise Aplicada do Comportamento que introduz contingências de reforçamento para resposta(s) considerada(s) adequada(s) pelo programador. Estas contingências de reforçamento geralmente são apresentadas em forma de fichas, pontos ou qualquer outro tipo de estímulo reforçador condicionado que possa sinalizar reforçamento em momento posterior. Assim, estas “fichas” podem ser trocadas por atividades, alimentos, objetos ou outro tipo de estímulo reforçador previamente definido. De acordo com Zambom (2006) as fichas também podem ser retiradas caso o organismo emita resposta(s) considerada(s) inadequada(s) pelo programador. 

Segundo Tomanari (2000, apud Borges, 2004) essa estratégia possibilita a formação de cadeias comportamentais, além de ser capaz de instalar e manter respostas adequadas com alta freqüência de emissão. A Economia de Fichas pode ser aplicada em grande escala, seja em relação ao número de organismos participantes do programa, seja em relação ao número de respostas a serem reforçadas num organismo. 

Como utilizar 

De acordo com Caballo (2002) o diretor do programa de economia de fichas não é necessariamente o aplicador do programa. Este papel pode ser assumido por qualquer pessoa desde que treinada. Deve haver uma coordenação entre programadores e aplicadores e os objetivos do programa devem coincidir com os objetivos da instituição que o aplica seja ela hospitalar, escolar, clínica ou organizacional. 

Os aplicadores devem ser treinados antes da implantação do programa e devem ser escolhidos de forma que já tenha certo interesse por técnicas que fujam das formas tradicionais de modificação do comportamento como os fármacos. 

Caballo (2002) afirma que no início do desenvolvimento do programa, devem-se estabelecer as classes desejáveis de respostas-objetivo e os procedimentos para selecionar tais respostas. As respostas-objetivo que devem ser reforçadas têm de basear-se na população correspondente e nos objetivos de tratamento. Muito importante atentar para o fato de que as respostas-objetivo selecionadas durante o tratamento deverão se manter após o término deste e os reforçadores arbitrários dispensados durante o programa deverão ser substituídos progressivamente por reforçadores naturais. 

Deve-se estar muito atento para a necessidade de registro constante das respostas-objetivo; a quantidade de fichas dispensadas e de novas respostas-objetivo sugeridos com o objetivo de avaliar a evolução da mudança. 

Os aplicadores devem observar a evolução periodicamente de forma direta e de forma indireta, ou seja, através da mudança visível ou dos produtos comportamentais dessa mudança sempre a registrando minuciosamente. 

As fichas podem ser dispensadas o mais próximo possível da emissão das respostas para garantir a evolução. 

As listas com as respostas-objetivo, os reforçadores disponíveis e seu custo devem estar disponíveis todo o tempo para que aplicadores possam seguir a risca o programa e sempre proporcionar feedback positivo às pessoas que participam do programa a respeito de sua evolução para facilitar a generalização das respostas para outros ambientes não institucionais. 

Em grandes sistemas de economia de fichas faz-se necessário a criação de estratégias como um “banco” para evitar o roubo, perda ou acúmulo exagerado de fichas. 

Uma última estratégia para facilitar a mudança de comportamento a nível grupal é reforçar as respostas entrelaçadas de vários indivíduos através do sistema de economia de fichas. 

Principais aplicações 

A economia de fichas é um tipo de tecnológica analítico-comportamental que pode ser usada nos mais diversos campos como estratégia de modelagem e/ou manutenção de comportamentos de indivíduos e grupos nos seguintes contextos: 

a) Asilos; 

b) Centros de Atenção Psicossocial; 

c) Centros de Referência de Assistência Social; 

d) Clínica; 

e) Comunidades; 

f) Creches; 

g) Escolas; 

h) Esportes; 

i) Hospitais Psiquiátricos; 

j) Hospitais, e; 

k) Organizações; 

l) Penitenciárias; 

Referências Bibliográficas 

Borges, N. B. (2004). Análise Aplicada do Comportamento: utilizando a economia de fichas para melhorar desempenho. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. Vol. VI nº 1, 031-038. 

Caballo, V. E. (2002). Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento. São Paulo: Santos Editora. 

Zambom, L. F., Oliveira, M. S., Wagner, M. F. (2006). A técnica da economia de fichas no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Disponível em: www.psicologia.com.pt. Acesso em: 04 de Nov de 2011.