Em que você realmente acredita? Uma breve explicação sobre Atitudes Implícitas e IRAP

Não existe cura para o vício em cocaína, mas há uma série de intervenções terapêuticas que podem ser eficazes no tratamento da dependência. 

Em muitos casos, são as informações coletadas pela equipe médica em relação aos dados clínicos do paciente que determinarão o formato da intervenção. Entretanto, por mais cuidadosa e experiente que seja a equipe avaliadora, não existem maneiras de prever o resultado da intervenção ou mesmo de prever a adesão do paciente ao tratamento.

Imagine então a importância de um teste que pudesse prever quais pacientes adictos teriam melhor resposta terapêutica dentro de um determinado protocolo de tratamento. Segundo um artigo da Revista Americana “ The Americam Journal of Drug and Alcohol Abuse”, isto é possível. O estudo, publicado no começo do ano, foi conduzido pelo professor Dermot Barnes-Holmes, considerado um dos pesquisadores de maior importância na área da Teoria dos Quadros Relacionais.

A pesquisa foi realizada no centro de pesquisas do Instituto de Psiquiatria da Universidade Estadual de Nova York e envolveu a participação de um grupo de 25 dependentes em cocaína que haviam sido inscritos em um programa de tratamento ambulatorial com duração de 6 meses.

Antes do início do tratamento, os participantes responderam a um questionário sobre seu grau de dependência por cocaína e as possíveis consequências do vício. Eles também foram solicitados a completar dois testes implícitos, o IRAP e o Drug Stroop Protocol, que medem o tempo de reação do participante a determinados estímulos.

O estudo pesquisou a relação entre o resultado do tratamento e os resultados das avaliações e questionários.A primeira conclusão foi que o resultado do questionário teve baixo valor preditivo em relação à adesão ao tratamento pelo participante e em relação aos resultados da intervenção.

Por outro lado, através dos resultados do IRAP, foi possível prever quais participantes do grupo seriam mais fiéis ao tratamento, com menos faltas e recaídas e, consequentemente, com maior possibilidade de sucesso terapêutico.

Os pesquisadores concluíram então que mesmo que os participantes estivessem completamente cientes dos danos causados pelo uso da cocaína, a força e a frequência das atitudes implícitas relacionando consequências positivas ao uso da cocaína antes do tratamento, foi diretamente relacionada com piores respostas terapêuticas, incluindo recaídas e abandono do tratamento. Por outro lado, quanto mais frequente foram as respostas implícitas relacionando o uso da cocaína com consequências negativas, mais bem sucedido foi o tratamento.

IRAP e Atitudes Implícitas

As Atitudes implícitas são definidas como atitudes (pensamentos, sentimentos e crenças) que não são prontamente capturadas pela introspecção ou que não estão sujeitas ao auto controle (Greenwald & Banaji, 1995). São construídas por meio da aquisição de funções avaliadoras positivas ou negativas através tanto de contingências diretas, como via transformação de função derivada (Hughes et al, 2010)

O procedimento aplicado nos participante se chama IRAP (Implicity Relational Assessment Procedure) e tem como objetivo identificar as atitudes implícitas por meio de um teste que exige que o participante responda de forma rápida e precisa de maneira consistente ou inconsistente em relação a sua história de aprendizagem.

Por exemplo, durante o teste, o participante é obrigado a responder “FALSO” à sentença “com cocaína – me sinto poderoso”; e, em outro momento, “VERDADEIRO” à sentença “sem cocaína – me sinto poderoso”.

Parte-se do pressuposto de que os participantes terão mais fluência - e maior velocidade de resposta - nas tentativas onde a sentença e a resposta exigida estiverem de acordo com sua história de aprendizagem. Assim como espera-se que as latências das respostas sejam maiores para os padrões de resposta inconsistentes com as relações verbais anteriormente estabelecidas.

Dessa forma, história de contingências e contexto determinarão os blocos onde o participante terá maior fluidez de resposta. E o efeito IRAP será calculado a partir da diferença entre o tempo das respostas emitidas nos blocos consistentes e inconsistentes.

A teoria por trás do conceito de Atitudes Implícitas baseia-se na principal premissa da Teoria dos Quadros Relacionais: a linguagem e a cognição são de natureza relacional (Barnes-Holmes, Barnes -Holmes, Stewart, & Boles, 2010).

As respostas relacionais, como todo comportamento, se desdobram ao longo do tempo e o responder relacional pode ser dividido em respostas breves e imediatas ou estendidas e elaboradas. Assim, diante de um estímulo, uma resposta relacional pode ocorrer de forma breve e imediata e ser seguida por respostas relacionais adicionais (estendidas e elaboradas). Com tempo suficiente, essas respostas adicionais formam uma rede coerente relacional, cujo subproduto pode ser uma resposta aberta (explícita) totalmente diferente da atitude implícita.

De acordo com o modelo, o efeito comportamental capturado por auto avaliações e procedimentos indiretos supostamente refletem o funcionamento do mesmo processo comportamental (responder relacional) operando sob controle de duas condições totalmente distintas: como a presença ou a ausência da pressão temporal.

O objetivo do IRAP é justamente capturar as primeiras respostas relacionais emitidas pelo participante, mesmo que estas não sejam consistentes com as respostas explícitas e investigar de que forma essas respostas podem predizer o comportamento explícito.

Alguns dos estudos já realizados com o IRAP envolvem atitudes implícitas acerca da homossexualidade (Cullen, C., & Barnes-Holmes, D., 2008). e obesidade (Roddy, S., Stewart, I., & Barnes-Holmes, D. (2010). Outros abordaram a depressão, (Hussey, I., & Barnes-Holmes, D. ,in press) o transtorno obsessivo compulsivo, a fobia específica (Nicholson, E., & Barnes-Holmes, D., 2012), entre outros.

Mais estudos precisam ser realizados até que se possa concluir que o IRAP tem valor preditivo ou pode ser usado como uma ferramenta de avaliação. Ainda assim, o IRAP é fruto dos muitos avanços alavancados pela evolução da Teoria dos Quadros Relacionais. Teoria esta que inevitavelmente desafia o Analista do Comportamento a explorar novas possibilidades de análise e aprofundar-se no conhecimento da linguagem e cognição.

Referências Bibliográficas

Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., Stewart, I., & Boles, S. (2010). A sketch of the Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP) and the Relational Elaboration and Coherence (REC) model.The Psychological Record, 60, 527-542

Roddy, S., Stewart, I., & Barnes-Holmes, D. (2010). Anti-fat, pro-slim, or both? Using two reaction time based measures to assess implicit attitudes to the slim and overweight. Journal of Health Psychology, 15, 416-425

Cullen, C., & Barnes-Holmes, D. (2008). Implicit pride and prejudice: A heterosexual phenomenon? In T. G. Morrison & M. A. Morrison (Eds.), Modern Prejudice (pp. 195-223). New York: Nova Science.Hussey, I., & Barnes-Holmes, D. (in press).

The IRAP as a measure of implicit depression and the role of psychological flexibility. Cognitive and Behavioral PracticeNicholson, E., & Barnes-Holmes, D. (2012). Developing an implicit measure of disgust propensity and disgust sensitivity: Examining the role of implicit disgust- propensity and -sensitivity in obsessive-compulsive tendencies. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry (available on-line 16 February, 2012)

Parling, T., Cernvall, M., Stewart, I., Barnes-Holmes, D., Ghaderi, A. (in press). Using the Implicit Relational Assessment Procedure to compare implicit pro-thin/anti-fat attitudes of patients with anorexia nervosa and non-clinical controls. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention

Nicholson, E., & Barnes-Holmes, D. (in press). The Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP) as a measure of spider fear. The Psychological RecordRoddy, S., Stewart, I., & Barnes-Holmes, D. (2010). Anti-fat, pro-slim, or both? Using two reaction time based measures to assess implicit attitudes to the slim and overweight. Journal of Health Psychology, 15, 416-425

Seguindo em direção à liberdade

Autor: Benjamin Schoendorff

Tradutora: Karollane Sapucaia (karolsapucaia@gmail.com)

Revisora: Juliane de Moraes Mayer (julianamayer@msn.com)

Eu quero começar esta coluna agradecendo ao Comporte-se por estender o convite para escrever em seu site. Espero que isto sirva como um estímulo discriminativo para que eu escreva regularmente. Eu comecei um blog em francês alguns anos atrás, mas como passei a escrever livros, deixei-o de lado.

Com esta coluna, meu objetivo é apresentar uma maneira de aplicar os princípios comportamentais da terceira onda à sua vida profissional e pessoal. Esta coluna será, assim, baseada na Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), uma das principais terapias comportamentais e cognitivas da terceira onda, mas também integrará princípios de outras abordagens cognitivas e comportamentais. Seu objetivo é ajudar a trazer mais liberdade a todas as áreas de sua vida através de um melhor reconhecimento dos comportamentos que o movem em direção à liberdade. Cada post terminará com um exercício que você poderá explorar e ver se faz alguma diferença para sua vida. Embora eu escreva para psicólogos, eu espero que seja útil para outros também, uma vez que ser útil é muito reforçador para mim.

B. F. Skinner, um dos psicólogos behavioristas mais influentes, pensou a liberdade como afastar-se do controle aversivo. Em "Para Além da Liberdade e Dignidade” (1972) ele escreveu: ”Quase todas as coisas vivas agem para libertar-se de contatos nocivos”. Mas isso apenas nos diz do que eles se afastam - aversivos. Tão importante quanto são as coisas para as quais quase todos os seres vivos seguem em direção - e estas podem ser chamadas de apetitivas.

O Behaviorismo tem como objetivo ser a ciência do comportamento humano. A ciência é um jogo que identifica os determinantes e as relações funcionais dos fenômenos estudados - em outras palavras o que controla os fenômenos. Assim, para o behaviorista, o comportamento livre de qualquer controle não pode ser parte da ciência. O Behaviorismo terá como objetivo olhar para o tipo de controle ao qual o comportamento se submete. A isso se segue que, em termos comportamentais, ser livre poderia ser pensado como ficar sob o controle das coisas às quais seguimos em direção ao invés de coisas de que nos afastamos. Em palavras mais técnicas, para o behaviorista, a liberdade é ficar sob o controle apetitivo.

Na vida, como na terapia, é importante saber do que estamos nos afastando, mas, se nosso objetivo é a liberdade, é ainda mais importante saber na direção do que estamos seguindo. Parece simples o bastante e todas as coisas vivas sabem instintivamente do que se afastar e do que se aproximar. Tire um tempo para observar um coelho em um campo e em breve você saberá o que é aversivo e o que é apetitivo para ele.

No entanto, quando se trata de nós, seres humanos, as coisas estão longe de ser tão simples quanto são para o nosso amigo peludo. Onde fica complicado é que nós não apenas nos movemos para perto e para longe das coisas, como cenouras gostosas ou lobos famintos, que podem ser percebidas com os nossos cinco sentidos no mundo lá fora. Nós também tentamos aproximar e afastar coisas que aparecem em nosso mundo interior, aspectos apetitivos ou aversivos de nossa experiência privada. Isto é o que Skinner chamou de a parte do universo que apenas uma pessoa pode observar. E quando nós, humanos verbalmente competentes, começamos a observar a parte do universo que só uma pessoa pode observar, coisas curiosas começam a acontecer.

Experiências interiores que foram relacionadas com experiências percebidas através dos nossos cinco sentidos começam a adquirir as mesmas funções que estas experiências no mundo lá fora. Assim, não só nos afastamos de predadores e outros perigos que percebemos através dos nossos cinco sentidos, nós também tentamos nos afastar da experiência interior evocada por esses perigos - sejam elas imagens, sentimentos ou pensamentos. De acordo com o modelo que fundamenta a terapia da aceitação e compromisso, esses esforços para se afastar da nossa experiência interior constituem uma das principais causas da psicopatologia, uma vez que essas ações podem facilmente desencorajar as ações que seguem em direção às coisas que são importantes para nós, resultando em uma vida que gradualmente se estreita e perde vitalidade e significado.

Mas as funções não apenas se transferem e transformam dos cinco sentidos para a experiência interior, elas também se transferem de experiência interior a experiência interior, nos incentivando a tentar nos afastar de pensamentos, como exemplo dos pensamentos de perigo, e de sentimentos como os 'maus' sentimentos, etc. Presos em um ciclo onde tentamos desesperadamente nos afastar de experiências interiores indesejadas, é assim que a vida pode estreitar-se rapidamente e se tornar limitada às ações dedicadas ao serviço de se afastar daquilo que não queremos sentir ou pensar. O truque aqui é que é ao mesmo tempo perfeitamente natural querer afastar-se da experiência indesejada, e potencialmente muito perigoso tentar afastar-se da experiência interior indesejada. Chamamos isso de armadilha da luta. Quando presos nessa armadilha, nos empenhamos em um grande número de ações cujo objetivo principal é afastar (ou modificar em algum sentido) a nossa experiência interior.

No entanto, quando olhamos para a parte do universo que somente uma pessoa pode ver, nós também vemos coisas que valem à pena se aproximar. Estas são as direções importantes nas quais gostaríamos de conduzir nossas vidas. Tecnicamente, elas são apetitivos construídos verbalmente. Na ACT, também os chamamos de valores. Os valores são aquelas coisas que são reforçadoras para nós quando nos movemos em direção a elas. Que ações representam aproximar-se do que é importante? Esse tipo de pergunta só pode ser respondida por cada um de nós pessoalmente, e no momento. Eu estou escrevendo esta postagem porque, para mim, é importante compartilhar esta abordagem que trouxe um significado muito rico à minha vida e a de meus clientes e estagiários. Eu também poderia estar fazendo isto sob controle de outras contingências (por exemplo, não me sentir culpado ou porque eu gosto de ver meu nome impresso), mas apenas uma pessoa pode dizer como eu me comprometi com aquela ação, e essa pessoa sou eu. Vou admitir que não me sentir culpado por parar de escrever no blog e gostar de ver meu nome impresso estão de certa forma presentes enquanto eu desempenho o comportamento de escrever neste blog. Ainda assim, eu escolho escrevê-lo a serviço do que é realmente importante para mim, que é fazer-me útil compartilhando esta abordagem. Da mesma forma, só você pode perceber quando você desempenha ações para buscar o que é importante para você, e quando as desempenha para afastar-se do que você não quer sentir ou pensar.

Para tornar-se mais livre, pode então tornar-se importante aprender a discriminar se agimos para nos afastar de experiências interiores indesejadas ou se agimos para nos aproximar do que é importante para nós.

Aqui está um exercício para os próximos sete dias: veja se você pode simplesmente observar as ações que faz para se afastar, e ações que faz para se aproximar. Se você gostar do exercício ou desejar explorá-lo mais profundamente, veja se você consegue manter anotações dessas ações, que pensamentos e emoções apareceram e como se sentiu ao fazê-las. Depois de ter feito isso, talvez você seja capaz de perceber que as ações que você executa para se aproximar do que é importante relacionam-se com um sentimento diferente em relação às ações que você executa para se afastar do que não quer sentir, mesmo quando essas ações fazem com que você se sinta melhor, como quando fazem uma sensação de desconforto temporariamente desaparecer. O que você terá aprendido a reconhecer é o gosto peculiar de liberdade, ou como se sente ao ficar sob controle apetitivo. Nem sempre se sente bem, mas sempre se sente livre.

A ACT é, portanto, uma abordagem que leva a liberdade muito a sério. Ela promove a nossa capacidade de identificar o que é importante e avançar em direção de nossos valores através de ações, enquanto percebemos que as ações envolvidas no serviço de afastar a experiência interior indesejada é o que nos impede de fazer o que nós escolheríamos livremente fazer caso não estivéssemos tentando fugir da nossa experiência interior.


Texto original em inglês.

Um pouco sobre a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)

Se você freqüentou algum evento sobre Análise do Comportamento no último ano, provavelmente ouviu falar da Terapia de Aceitação e Compromisso (no inglês, Acceptance and Commitment Therapy, ou ACT, sigla bem sonora por sinal, lida como uma palavra e não como letras em separado). A ACT é uma das linhas de terapia da chamada terceira onda da Terapia Comportamental, que une as técnicas da modificação de comportamento utilizadas desde os primórdios da terapia baseada nas descobertas em laboratório a descobertas mais recentes sobre o papel da cognição e da emoção no processo clínico e na vida cotidiana (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006).

Para muitos que conhecem apenas a base do Behaviorismo Radical e da Análise do Comportamento, a ACT não se parece com nada disso. Como pode uma terapia que une um foco em emoções, pensamentos, ou seja, eventos privados – supostamente relegados pelos behavioristas a um segundo plano, como muitos ainda acham – a preceitos budistas e belas metáforas sobre o sentido de nossas experiências humanas ser uma terapia comportamental, daquelas que renega a existência da mente como instância controladora das nossas ações e se baseia em leis aplicáveis tanto a ratinhos simpáticos quanto a humanos, com toda a sua complexidade incomparável?

Steven C. Hayes, principal nome da ACT

A ACT tem a sua base empírica assentada na chamada Teoria dos Quadros Relacionais (Relational Frame Theory, ou RFT), originada das pesquisas experimentais de Steven Hayes e sua equipe na área de linguagem e cognição (Hayes & Pistorello, 2011). Basicamente, a RFT analisa as relações entre estímulos, ampliando os estudos de equivalência em que Sidman se aprofundou durante suas pesquisas1 (Sério, Andery & Micheletto, 2008). As relações arbitrárias que emergem entre os estímulos no decorrer das nossas experiências ampliam nossa forma de se comportar frente a contingências que a princípio não tinham relação direta. Isso é muito importante para que possamos reagir efetivamente ao mundo, mas pode criar problemas ao ampliar também a potencialidade de contingências aversivas.

Por exemplo: uma pessoa que tem medo de elevador pode, a princípio, ter medo apenas de entrar no elevador. Mas outros estímulos podem evocar o medo a depender da experiência desta com eles. Ver a porta de um elevador pode se tornar aversivo, e então a pessoa passa a evitar passar em frente a elevadores. O som de uma porta se abrindo, também. Prédios altos, onde a possibilidade de haver elevadores é grande, também podem ser evitados pelo sujeito. Depois, lugares pequenos semelhantes a elevadores; depois, até mesmo a palavra “elevador”, e por aí vai. O repertório de fuga/esquiva do sujeito em relação a tantas coisas pode então restringir bastante a vida deste. Imagine, além de evitar elevadores, ter de evitar tantas coisas - daí, pode surgir algum sofrimento com o qual a pessoa lidará.

Para a ACT, um padrão de esquiva como este, que se inicia baseado em algo normal – afinal, a fuga/esquiva por vezes são úteis, como para nos livrar de situações potencialmente perigosas – pode passar a ser um repertório problemático, que leva os clientes à clínica de Psicologia. Além de evitar se expor às contingências, uma pessoa pode mesmo passar a evitar pensar no problema ou em coisas relacionadas a ele, e aí surge uma nova dificuldade: evitar pensar em algo é muito difícil. Ao pensar em evitar determinado assunto, você já está pensando nele. “Não vou pensar no meu medo de elevadores” é justamente pensar no medo de elevadores; não tem jeito, as palavras já estão aí bem no meio dessa frase.

“Assim, as pessoas se ‘embaralham’ com seus eventos privados e deixam de resolver as situações concretas que geram os problemas, os eventos aversivos primordiais, que estão na interação entre os indivíduos e seus ambientes”. (Saban, 2011, p. 22)

A ACT entra tentando fazer o sujeito mudar essa forma de lidar com o mundo que o rodeia, envolvendo exatamente o que o nome sonoro sugere: agir com compromisso. O problema é enfrentado de acordo com os seguintes objetivos:

• Aceitação: passar a entender que coisas ruins acontecem na vida, mas evitar sofrer não as torna mais fáceis. Deixar o sofrimento acontecer, como natural que é, é proporcionar oportunidade para que ele vá embora. Em outras palavras, devemos desistir do controle sobre os eventos privados aversivos – é uma estratégia geralmente ineficaz e provavelmente ela foi grande responsável por levar o sofrimento àquele ponto.
• Escolha: compreender que o que aconteceu já passou e não define completamente nosso futuro. Ou seja, entender a nossa história de vida e a partir daí abrir espaço para a aprendizagem de novos repertórios.
• Ação: a partir da escolha e da aceitação, esclarecer que o futuro, que está a nossa frente, é o que pode ser mudado de acordo com os nossos objetivos. Em suma, após definir o que queremos mudar, o que resta é ir em frente e aprender a nos comportar de forma que a mudança aconteça.

De início, após definir o problema do cliente em terapia, a ACT leva o cliente a analisar as tentativas frustradas de resolvê-lo, comumente por meio de metáforas e exercícios. As metáforas são uma característica marcante da ACT e são úteis pois, por serem menos diretas, não são vistas pelo cliente apenas como um conjunto de regras a seguir e então o levam à reflexão (Saban, 2011). Uma outra vantagem das metáforas é que elas evitam racionalizações sobre o problema e, como a ACT é calcada num modelo que lida essencialmente com a linguagem, esse afastamento abre espaço para que o cliente ressignifique sua experiência de vida, sem construir "desculpas" cada vez mais elaboradas para justificar a forma como age2.

A identificação das tentativas malsucedidas de resolver o problema que levou o cliente à terapia deve desencadear a chamada desesperança criativa, que é o reconhecimento por parte do cliente de que tudo o que ele vem fazendo não deu certo, então, é hora de mudar as estratégias. Tudo isso focando na ineficácia do controle de eventos privados – levando o cliente a abrir mão desse controle – e na importância de identificar os elementos das contingências que vêm mantendo o problema – enquanto eles se mantiverem como estão, o problema não irá sumir, independentemente de pensar ou não nele. Um outro objetivo no início da terapia é a chamada desfusão, que é levar o cliente a encarar a linguagem de uma forma menos concreta – algo muito útil para aqueles que encaram regras sobre o problema de maneira muito rígida, ou que se identificam essencialmente com seus pensamentos (que são, enfim, feitos de palavras) sobre si e sobre o mundo. Após isto, o cliente está pronto para a aceitação dos seus eventos privados e dá o primeiro passo em direção às mudanças que foi buscar em terapia.

Tudo isso é favorecido pelo que se chama de mindfulness, outro termo central na ACT. Oriundo de filosofias orientais, o conceito se refere ao contato com o momento presente. A prática do mindfulness tem a ver com estar sensível ao que se vive agora, não se prendendo aos acontecimentos passados nem às expectativas futuras, e portanto estando mais sensível às contingências que vigoram, bem como aos seus próprios pensamentos, sentimentos e emoções – saindo do “piloto automático” (Vandenberghe & Sousa, 2006). O sentido de eu passa a se assemelhar mais a um contexto onde as experiências têm lugar, um observador dos eventos (Saban, 2011). A prática do mindfulness envolve, comumente, exercícios de meditação dentro e fora da clínica.

Após a aceitação ser cumprida vem a parte da escolha. O cliente é levado a investigar, afinal, qual é a mudança que ele gostaria de operar, avaliando quais são os seus valores, ou seja, que conseqüências a longo prazo ele quer que ocorram em várias esferas da sua vida. É importante, nessa fase, descobrir quais são os valores de fato do cliente – o que ele gostaria de fato que acontecesse consigo, removendo as pressões da família, do trabalho etc.; enfim, o que outros querem – e então passar a traçar quais são as ações necessárias para alcançar esses valores. É comum, nessa fase, que o cliente volte à esquiva que tencionava abandonar nas fases anteriores, já que agir é difícil – é sair de uma posição que está cômoda de alguma forma graças ao repertório que ele aprendeu. Para isso, retomam-se alguns exercícios e metáforas que reconhecem as dificuldades do momento, mas reiteram a importância da mudança.

A fase de mudança lança mão das técnicas de intervenção comportamental existentes na literatura e necessárias a depender do caso (Saban, 2011). Para que estas entrem em jogo, naturalmente, além de todo esse processo uma análise funcional do problema do cliente é indispensável e deve estar sempre sendo revista. Por fim, o terapeuta ACT deve estar sempre atento ao processo de terapia e aos seus próprios sentimentos, pensamentos e valores para conduzir um trabalho bem-sucedido.

A ACT é uma terapia bastante nova e já vem sendo alvo de algumas críticas. Primeiro, questiona-se a validade da RFT, que também é uma teoria recente sobre equivalência de estímulos e ainda em construção, embora já possua algum corpo, mas talvez ainda não suficiente para se destacar como teoria "independente". Segundo, o status de “terapia da moda”. As sessões de ACT costumam ser bastante mobilizadoras para os clientes e os livros e textos são cheios de frases de efeito, além da proximidade com o budismo emular um pouco a literatura de auto-ajuda. A ACT ainda é bastante calcada na carismática figura de Hayes e alguns dos seus parceiros e suas palestras e conferências, entremeadas de filosofia budista e exercícios de meditação que chamam a atenção e envolvem a plateia, além da natural empolgação que os bons resultados da terapia têm trazido dão uma certa aura de “panacéia” à corrente (Cloud, 2006). Isso tudo, espera-se, deve se dissipar à medida que a empolgação inicial passe e estudos tragam novas evidências em favor da ACT, se ela for realmente capaz de responder ao desafio que se propôs. Ainda é apenas o começo e, no mínimo, a ACT merece atenção da comunidade acadêmica e, por que não, daqueles que desejam mudar através da terapia.

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1. A RFT é uma teoria de base experimental sobre equivalência de estímulos bastante ampla, que tive de resumir pra caber aqui no post. Para conhecer um pouco melhor o assunto, uma boa sugestão é o artigo disponível aqui.

2. Algumas metáforas bastante ilustrativas utilizadas pela ACT se encontram, devidamente traduzidas, no livro de Saban (2011) que menciono nas referências. Optei por não reproduzi-las aqui, mas vale a pena consultar o livro pra entender melhor.

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Referências

Cloud, J. (2006). The third wave of therapy. Time Magazine [online].

Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A. & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research & Therapy, vol. 44, nº 1, pp. 1-25.

Hayes, S. C. & Pistorello, J. (2011). ACT, Análise do Comportamento e Psicologia Brasileira. In: Saban, M. T. Introdução à Terapia de Aceitação e Compromisso. Santo André, ESETec, pp. 5-8.

Saban, M. T. (2011). Introdução à Terapia de Aceitação e Compromisso. Santo André, ESETec.

Sério, T. M. de A. P., Andery, M. A. P. A. & Micheletto, N. (2008). Discriminação condicional. In: Sério, T. M. de A. P., Andery, M. A. P. A., Gioia, P. S. & Micheletto, N. Controle de estímulos: uma introdução. São Paulo, EDUC/PUC-SP, pp. 81-111.

Vandenberghe, L. & Sousa, A. C. A. de. Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, vol. 2, nº 1, pp. 35-44.

O transtorno de personalidade múltipla – uma visão analítico-comportamental

Muitos transtornos psicológicos são objeto de fascínio da população em geral. Os assim denominados transtornos de personalidade são parte de uma das categorias que mais desperta a atenção. Psicopatas, borderlines e narcisistas, entre outros, são fonte de diversas estórias e há tempos dão pano pra manga para as mais diversas discussões, sendo tema de livros, filmes, etc. Um dos transtornos mais curiosos talvez seja o transtorno de personalidade múltipla (MPD - Multi-Personality Disorder na sigla em inglês). 

O transtorno de personalidade múltipla é o diagnóstico que se aplica a uma pessoa que age, sente e lembra como se fosse mais de uma pessoa (Kohlemberg e Tsai, 1991), ou seja, tem vários “eus” em apenas um corpo, que pode ser visto inclusive de formas diferentes, como alguém de um outro sexo, de uma outra idade (de um idoso até mesmo a um bebê) e com características por vezes bastante diferentes do “eu” original, com preferências, formas de agir, habilidades, opiniões e mesmo lembranças e experiências até opostas às deste. Há algum ceticismo na comunidade psicológica sobre a existência desse transtorno como realmente um distúrbio isolado, dada a raridade da condição e mesmo a teatralidade inerente à esta, que exerce fascínio por si só e pode contribuir para a sua manifestação como tal. No entanto, podemos explicar o fenômeno a partir de uma visão analítico-comportamental. 

Nessa perspectiva, a personalidade é um rótulo para uma gama de comportamentos que podem definir um padrão. Com isso, alguém com transtorno de personalidade pode ser considerado alguém com muitos padrões mais ou menos distintos (conhecidos como alters), já que nem todas as personalidades possuem características tão bem definidas, sendo chamadas de fragmentos de personalidade (por exemplo, uma personalidade que entra em cena apenas como acusadora da personalidade original, ou um bebê ou criança que tem repertório comportamental mais limitado).

A maioria dos indivíduos com MPD passou por traumas bastante significativos na infância – geralmente abusos sexuais e/ou físicos, negligência extrema, testemunhos de mortes violentas etc., mas nem todas as crianças que passam por tais experiências desenvolvem o MPD, tornando tal fator etiológico apenas uma parte da explicação (Kohlemberg e Tsai, 1991). O que explicaria, então, uma flexibilização tão grande do sentido de si, tão naturalizado nas pessoas que não teriam nenhum transtorno?

Kohlemberg e Tsai (1991) discutem a hipótese de que o nosso sentido de “eu” é desenvolvido de acordo com as experiências que vivemos na infância, em que a participação desse “eu” é destacada e reforçada por outras pessoas significativas, geralmente pais e outros cuidadores. O controle da resposta “eu” é inicialmente público (observável por outras pessoas). Um bebê que emite respostas públicas de orientação, por exemplo, a um sorvete (apontando para o sorvete, chorando quando não lhe dão o sorvete, sorrindo quando ganha o sorvete etc.) será incentivado a dizer algo como “nenê quer sorvete”, posteriormente a dizer “eu quero sorvete”; e frente a diversas experiências semelhantes com outros objetos (coisas e sensações), reforçadas adequadamente, a resposta “eu” vai ficando sob controle privado (acessível apenas pelo indivíduo em questão) das sensações ligadas ao “querer sorvete” (fome, respostas fisiológicas, etc.). A criança então vai se percebendo como uma pessoa com desejos próprios, caso passe por um desenvolvimento normal dessa etapa em que tenha passado por experiências suficientes para a emergência do “eu”. (Para uma explicação mais completa deste ponto, veja a referência do texto ao final do post).

Na infância, portanto, esse sentido de eu – chamado de self pelos autores – é ainda uma noção em construção. A criança ainda está aprendendo a tatear suas próprias respostas sob controle privado, tendo um self mais flexível. Ainda, as respostas de fantasiar que é uma outra pessoa são, de forma freqüente, positivamente reforçadas nessa época pela cultura em geral (brincadeiras onde a criança finge ser um adulto, professor, uma mamãe, um famoso, um super-herói etc.). Com isso, uma criança que passa por um trauma muito violento pode desenvolver o transtorno de personalidade múltipla, ao se utilizar de todo esse repertório já desenvolvido para encarar uma situação muito aversiva.

Tais hipóteses explicariam, segundo Kohlemberg e Tsai (1991), muitas das facetas do MPD. Entre elas, o fato de que muitas vezes uma personalidade não é conhecida pelas outras, e, mais ainda, quando uma entra em cena, posteriormente o “eu” verdadeiro pode não se lembrar do que ocorreu durante tal período. É uma esquiva funcional no momento, já que o lembrar associado ao trauma pode ser altamente doloroso, e, como outros repertórios não estão presentes nesse momento (enfrentar ativamente um abusador, por exemplo, pode ser praticamente impossível para a criança, ainda mais quando este é uma pessoa próxima da qual a criança depende de alguma forma), o indivíduo tende a se comportar de acordo com o repertório que já pôde desenvolver até ali. Caso tais experiências sejam sistemáticas na infância ou muito significativas, o transtorno então pode persistir na vida adulta, como repertório comportamental do indivíduo.

Curiosamente, pode haver ainda um componente iatrogênico que favoreça a manutenção do transtorno. Além de todas as conseqüências que mantém o repertório descrito (geralmente de esquiva de situações aversivas, como se pode ver até aí), um terapeuta pode reforçar e sugerir, mesmo sem tal intenção, as manifestações de tais personalidades. Tratar as personalidades como pessoas distintas ou não, por exemplo, pode contribuir para o aumento da freqüência do comportamento de experienciar estas personalidades no cliente, como demonstrou um estudo de Kohlemberg (1973, citado por Kohlemberg e Tsai, 1991). Um exemplo disso é mostrado no relato do caso Sybil, um dos mais famosos da história de personalidade múltipla. Se discute se a terapeuta não teria reforçado diferencialmente o exagero dos relatos e manifestações das várias personalidades da jovem, contribuindo para que o transtorno se mostrasse de forma mais clara e se mantivesse ativo. 

Pode ser, ainda, que as personalidades múltiplas sequer se revelem em terapia em muitos casos, já que estas costumam manter um “segredo” do eu e, como visto, podem não se conhecer entre si; isto talvez cause mesmo uma subnotificação dos casos de MPD (Kohlemberg e Tsai, 1991).

O tratamento do transtorno gera controvérsias. A princípio, as personalidades do cliente não poderiam ser tratadas como indivíduos separados, sob o risco de reforçar e manter o transtorno, como vimos anteriormente. No entanto, para acessar essas personalidades, o terapeuta deve conhecer mais ou menos cada uma e portanto dar espaço para que estas “falem de si”, o que pode ser bastante aversivo para o cliente já que os vários “eus” surgiram justamente para esconder algo. A terapia, segundo Kohlemberg e Tsai (1991), terá como objetivo tornar, gradualmente, as personalidades mais conscientes umas das outras, o que abrirá a possibilidade de que os repertórios do cliente fiquem mais homogêneos e o comportamento se aproxime da perspectiva de um “eu” único, o que não significará uma cura completa, mas uma possibilidade de o indivíduo em questão viver com um novo repertório comportamental, agora, se assim pudermos dizer, apenas seu.

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Referências

Kohlemberg, R. J. & Tsai, M. (1991). Cap. 6 – O self. In: _______ FAP: Psicoterapia analítica funcional. São Paulo, ESETec, pp. 137-185.