Autismo: Lidando com comportamentos socialmente inadequados

Na última publicação vimos como a avaliação comportamental deve ser individualizada e voltada para a história de vida de cada um. Agora, vamos entender como começa a intervenção comportamental com crianças autistas, tendo esta avaliação como base. 

Com o repertório de entrada definido e bem analisado, sabemos o que a criança já sabe e em que contextos ela emite estes comportamentos. Sabemos, ainda, o que a criança não sabe e poderia estar fazendo para melhor adaptação e inserção social. A partir deste conhecimento temos a base para ensinar estes comportamentos importantes, mas ainda não adquiridos, bem como reduzir os comportamentos inadequados que acabaram sendo instalados pela ausência de outros mais adequados e mais aceitos socialmente. 

É importante frisar que o limite para o aprendizado não está na criança ou em seu diagnóstico, o autismo consiste em um transtorno de origem genética que causa dificuldades ou atrasos no desenvolvimento verbal e social, bem como da variabilidade de comportamentos. Porém, este transtorno não envolve nenhuma limitação orgânica que impeça um determinado aprendizado. Diferentemente de algumas deficiências físicas irreversíveis, os transtornos do desenvolvimento não geram nenhuma barreira intransponível. Então, podemos afirmar que estas crianças (que possuem apenas o diagnóstico de autismo, não associado a outros transtornos) estão aptas a aprender tudo que qualquer criança com desenvolvimento típico aprende, o limite para esta aprendizagem está nas condições de ensino que foram oferecidas a ela. Provavelmente, antes de iniciar uma intervenção especializada, alguns autistas foram submetidos a métodos tradicionais de ensino e, isso sim pode significar um limite para a aprendizagem. Se uma criança não aprendeu com métodos tradicionais, isso não significa que ela não aprenderá nunca, pelo contrário, só significa que cabe a nós (pais e profissionais da saúde e da educação) apresentar métodos de ensino especiais, desenvolvidos para o seu repertório inicial e adequados às suas dificuldades. Então, na visão da Análise do Comportamento, o não aprender não remete a incapacidades da criança, mas sim a falhas do método e dos procedimentos de ensino, que devem ser revistos até que se obtenha o aprendizado esperado. 

A intervenção comportamental com crianças autistas se sustenta em dois grandes pilares: a) minimização e extinção de comportamentos inadequados; e b) ensino ou maximização de comportamentos adequados. Hoje, vamos falar da redução e extinção de comportamentos inadequados, que são prejudiciais para a adaptação da criança ao meio social e para sua qualidade de vida. 

Skinner (1953/1970) definiu dois tipos de comportamentos: os comportamentos reflexos, que consistem em respostas involuntárias do organismo a um estímulo ambiental e são determinados pela filogênese, por isso as possibilidades de manipulação e plasticidade destes comportamentos são limitadas; e os comportamentos operantes, que consistem em ações que produzem alterações no ambiente, isto é, produzem consequências que retroagem sobre o organismo modificando sua resposta. Estes últimos são determinados pela ontogênese (história de vida) e são passíveis de maiores modificações por meio da manipulação de variáveis ambientais. Neste grupo estão os comportamentos inadequados socialmente que devemos controlar e minimizar. 

Algumas respostas inadequadas comuns nos casos de autismo são: birras (classe de respostas que envolve chorar, gritar, se jogar no chão, espernear, etc.); comportamentos autolesivos (machucar a si mesmo); agressões (machucar o outro); estereotipias (respostas repetitivas e com função autoestimulatória); etc. Na visão da Análise do Comportamento, cada uma destas respostas pode ser um comportamento completamente diferente a depender das variáveis antecedentes (contexto, situação que as evoca) e das variáveis consequentes (estímulos que seguem a resposta e a mantém). Afinal, comportamento consiste na relação dinâmica entre variáveis ambientais e orgânicas, ou seja, envolve a tríplice contingência formada por eventos antecedentes, respostas e consequências. 

Por isso, se considerarmos apenas estas topografias (formas) de respostas não saberemos de que comportamento se trata e, com isso, não saberemos que variáveis ambientais manipular para modificar este comportamento, fazer sua frequência diminuir ou aumentar. Assim, antes de planejar a modificação de qualquer comportamento é necessário fazer sua Análise Funcional, isto é, buscar ir além da topografia da resposta, identificando as variáveis de controle (Antecedentes e Consequentes). O objetivo desta análise é definir tudo que compõe a tríplice contingência do comportamento em questão. 

No grupo de estímulos antecedentes estão todos os estímulos presentes na ocasião em que a resposta ocorre, por exemplo, objetos inanimados; estímulos sociais como pessoas e interações; estímulos do próprio organismo como sensações, dores, fome, sede, etc.; estímulos sensoriais como luz, calor, odor; etc. Estes estímulos podem ter a função de estímulos discriminativos, ou seja, estímulos que, no passado, antecederam uma resposta que foi reforçada. A partir desta história, este estímulo passa a sinalizar que a resposta será reforçada se ocorrer novamente e, consequentemente, a simples presença deste estímulo é suficiente para evocar a resposta. Por exemplo, se uma criança, que ainda não desenvolveu a fala, chora quando sente fome ou vontade de algo e a mãe entende este choro dando-lhe o que comer ou aquilo que sabe que ela deseja, a mãe passa a ser um estímulo discriminativo que evoca a resposta de chorar. A presença da mãe sinaliza que o choro será seguido de alimento ou acesso a itens de interesse, afinal no passado foi esta contingência que aconteceu: mãe – choro - alimento ou itens de interesse. 

Por isso, é bastante comum observamos alguns comportamentos inadequados que só ocorrem na presença de familiares próximos que foram estímulos antecedentes quando estas respostas foram reforçadas no passado. É bastante comum observarmos que uma criança que se machucou e ao olhar ao redor não viu nenhum conhecido, se levanta e volta a brincar como se nada tivesse acontecido. Mas basta um parente próximo surgir que, mesmo que o machucado já tivesse sido esquecido, a criança chora e mostra onde dói. Isto acontece porque estes parentes são estímulos discriminativos para o choro, pois na história de vida da criança foi na presença deles que o choro foi reforçado com atenção, carinho, cuidado e alívio da dor. 

As operações estabelecedoras são outro tipo de estimulação antecedente, que consistem em contextos ambientais que alteram o valor do reforço, por exemplo: privação, saciação e estimulação aversiva. Se um comportamento é mantido por acesso a alimentos, ele terá muito mais chances de acontecer nos momentos em que a criança estiver privada de alimentos; se uma birra se mantém porque gera atenção das pessoas, a privação de atenção aumenta as chances de a birra acontecer. 

Por sua vez, as variáveis consequentes são os estímulos que ocorrem após a resposta. Estas consequências podem ser de dois tipos: a) estímulos reforçadores - que selecionam comportamentos, ou seja, fortalecem-no e aumentam sua probabilidade de ocorrência; ou b) estímulos punidores - que tornam o responder menos provável. 

Os reforçadores, que aumentam a frequência da resposta, podem ser positivos, quando consistem no acréscimo de um estímulo do interesse da pessoa, por exemplo, quando damos um vídeo, um brinquedo ou uma guloseima após a resposta da criança durante o ensino; ou podem ser negativos, quando consistem na eliminação ou prevenção de um estímulo aversivo, por exemplo, quando a criança emite uma resposta como birra, autolesão ou agressão e imediatamente depois a demanda da qual ela não gosta é retirada. 

Os punidores, que diminuem a frequência da resposta, também podem ser positivos, quando envolvem o acréscimo de um estímulo aversivo, por exemplo, quando uma criança age de forma inadequada e o pai dá uma bronca ou bate nela; ou podem ser negativos, quando consistem na remoção de um estímulo do interesse da pessoa, por exemplo, quando a criança faz algo inadequado e o pai lhe tira o acesso ao vídeo game ou à televisão por um período. 

Quando identificamos quais destas variáveis antecedentes e consequentes estão, respectivamente, evocando e mantendo um determinado comportamento, chegamos à função deste comportamento. Então, quando alteramos estes eventos antecedentes e consequentes alteramos o comportamento, aumentando a frequência do que for adequado e diminuindo a frequência do que for inadequado. 

Esta análise funcional pode ser feita de duas formas principais. A Análise Funcional Descritiva consiste na observação direta dos comportamentos no contexto natural onde ocorrem. Já a Análise Funcional Experimental, consiste na manipulação de variáveis antecedentes e consequentes, testando hipóteses para a função do comportamento. O procedimento mais utilizado é a Análise Funcional Descritiva, pois aproveita situações naturais, sem interferir nas contingências. 

Com a Análise Funcional feita e a função do comportamento identificada, partimos para a intervenção. Para minimizar os comportamentos inadequados o analista do comportamento deve manipular variáveis antecedentes e consequentes e, principalmente, orientar e treinar familiares e profissionais que atuam com a criança a também mudarem estas variáveis nos ambientes naturais. 

Um exemplo de manipulação de variável antecedente seria orientarmos aquela mãe que é estímulo discriminativo para a birra a dar atenção e acesso a itens de interesse não mais após estas respostas inadequadas, mas sim após respostas mais adequadas que foram ensinadas a esta criança. Com isso, esta mãe passa a ser estímulo discriminativo para estas novas respostas adequadas, ou seja, a sua presença passa a evocar tais respostas corretas ao invés de evocar o choro ou outros comportamentos inadequados. 

Manipular as operações estabelecedoras também modificará a probabilidade de ocorrência da resposta. Se eu quero eliminar comportamentos inadequados mantidos por atenção, uma das coisas a se fazer é evitar a privação de atenção, garantindo que a criança receba atenção contingente a comportamentos adequados de tempos em tempos. Se, por outro lado, meu objetivo é instalar uma resposta nova usando um determinado alimento como reforçador, eu tenho que planejar a privação deste alimento, pois se a criança estiver saciada ele não vai funcionar como reforçador, ou seja, não vai fortalecer a resposta. 

Paralelamente, é preciso mexer nas variáveis consequentes para enfraquecer e extinguir as respostas inadequadas. Tradicionalmente, a sociedade tem utilizado a punição (broncas, notas baixas, castigos, etc.) com este objetivo. Pesquisas em Análise do Comportamento têm mostrado, entretanto, que esta não é a melhor alternativa, afinal a punição reduz a resposta apenas temporariamente[1]. Mesmo sendo punida a resposta tende a voltar a ocorrer se os estímulos antecedentes que as evocam forem mantidos e se as consequências que a mantém continuarem sendo geradas. Segundo Sidman (1995), esta é uma justaposição comum na vida cotidiana, apesar da punição o comportamento inadequado persiste porque também é reforçado. 

Além disso, muitos estudos têm mostrado que a punição gera efeitos colaterais indesejados como o contra-controle e o aumento de respostas de fuga e esquiva. Este tipo de atitude só elimina aquela resposta inadequada, mas não ensina o que a criança deve fazer para obter estas consequências (atenção, descanso da demanda, acesso a itens de interesse, etc.). Assim, a punição deixa a criança sem opção, pois elimina o seu modo de obter estas consequências sem ensinar uma resposta alternativa. 

Outro efeito indesejado da punição é o fato de o comportamento só deixar de acontecer na presença das pessoas que puniram. Quantas vezes não presenciamos um comportamento inadequado que re-aparece logo que o adulto que puniu vira as costas. Afinal, punir não resulta em ensinar como agir de forma correta, apenas causa medo de agir daquela forma na frente da pessoa que pune. 

Não podemos deixar de lembrar que as crianças (inclusive alguns autistas) tendem a imitar os comportamentos dos adultos e, se observarem agressão, vão imitar agressão também. A criança que apanha aprende a bater no coleguinha que pega seu brinquedo ou faz algo que ela não gostou. Além de todos estes efeitos colaterais, a punição gera, na criança, respostas emocionais relacionadas ao medo, sentimento de injustiça, vergonha e incompetência, pois envolve o uso da força; enquanto que, no punidor, gera culpa. 

É por todos estes efeitos negativos da punição que optamos por não utilizá-la. Buscamos, então, reduzir a frequência de comportamentos inadequados até eliminá-los por meio da extinção. A extinção consiste em eliminar as consequências que estão mantendo o comportamento inadequado e, assim, enfraquecê-lo até que ele não tenha mais função e deixe de acontecer. Por exemplo, se durante a análise funcional vemos que a consequência que mantém o comportamento alvo é a fuga ou paralisação da demanda (reforço negativo), orientamos para os profissionais e familiares que quando este comportamento ocorrer a demanda que estiver em curso não deve ser retirada. Esta demanda deve continuar até o comportamento inadequado parar e, quando isso acontecer, o adulto deve dar oportunidade para a criança pedir intervalo ou outra atividade de forma mais adequada, como falar ou pegar uma pista visual (comunicação alternativa). 

Entretanto, não podemos simplesmente extinguir um determinado comportamento que gerava uma consequência adaptativa e necessária para a pessoa, sem ensinarmos outro comportamento mais adequado que gere a mesma consequência. Ou seja, se a birra que tinha a função de comunicação é extinta pela retirada total do acesso a objetos, atividades ou alimentos do interesse da criança após a birra, temos que ensinar outra forma de comunicação para ela. Temos que instalar outro comportamento adequado que possa gerar acesso a itens de interesse e que vai se tornar a nova comunicação desta criança. 

Para isso, utilizamos o procedimento denominado reforço diferencial de outro comportamento, que consiste em disponibilizar os reforçadores que antes mantinham os comportamentos inadequados (atenção, retirada de demanda, acesso a itens de interesse, etc.) imediatamente após outros comportamentos mais adequados. De preferência, buscamos reforçar um comportamento que seja incompatível com o comportamento indesejável. No caso do exemplo acima, se extinguimos o comportamento inadequado que tinha função de comunicação, podemos ensinar a fala quando a criança tem pré-requisitos para isso, ou podemos ensinar uma comunicação alternativa por troca de pistas visuais quando a criança ainda não tem estes pré-requisitos. 

Assim, comportamentos inadequados são enfraquecidos até perderem sua função e, então, se extinguirem. Enquanto isso, comportamentos adequados são instalados e fortalecidos, aumentando em frequência e substituindo os inadequados. 

No próximo artigo abordarei o segundo pilar da intervenção comportamental com autismo: o ensino ou maximização de comportamentos adequados. 

[1] Na literatura existem pontos controversos em relação ao uso da punição. Alguns estudos (Blackbill & O’Hara, 1958; Farias, 2006; Penney e Lupton, 1961) apontam vantagens deste procedimento no controle comportamental e no ensino de habilidades novas. Outros estudos (Guedes, 2011; Mayer & Gongora, 2011; Neto & Mayer, 2011) enfatizam os efeitos colaterais indesejados da punição e defendem a opção por procedimentos não punitivos. 

Referências Bibliográficas: 

Blackbill, Y. & O’Hara, J. (1958). The relative effectiveness of reward and punishment for discrimination learning in children. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 61, 747-751. 

Farias, D. C. (2006). Discriminação com três tipos de contingências supressivas: extinção, punição e extinção+punição. Trabalho de Conclusão de Curso, Universidade Federal do Pará, Belém, PA. 

Guedes, M. L. (2011). Porque o controle aversivo não é uma possibilidade na clínica. Acta Comportamentalia, 19, 65-70. 

Mayer, P. C. M. & Gongora, M. A. N. (2011). Duas Formulações Comportamentais de Punição: Definição, Explicação e Algumas Implicações. Acta Comportamentalia, 19, 47-63. 

Neto, M. B. C. & Mayer, P. C. M. (2011). Skinner e a assimetria entre reforçamento e punição. Acta Comportamentalia, 19, 21-32. 

Penney, R. K. & Lupton, A. A. (1961). Children’s discrimination learning as a function of reward and punishment. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 54 (4), 449-451. 

Sidman, M. (1995). Coerção e suas implicações. Campinas: Editorial Psy II. 

Skinner, B. F. (1953/1970). Ciência e Comportamento Humano. Brasília: Ed. UnB/ FUNBEC.

Autismo: A avaliação de repertório inicial

A família chega ao consultório ou clínica, encaminhada pelo psiquiatra ou neurologista com a sábia recomendação de iniciar um tratamento comportamental “para ontem”; ou chega com a indicação de outra família conhecida que já faz o tratamento e que a encheu de esperanças; ou, ainda, chega após os sinais de alarme desesperados que a professora vem dando nos últimos meses ao comparar a criança com os demais alunos da turma. 

É um alívio poder afirmar que todos estes casos estão ficando cada vez mais frequentes, o que significa que médicos e escolas estão sendo cada vez mais capazes de detectar os primeiros sinais de autismo e cada vez mais cedo. É um alívio assistir às famílias que já estão em tratamento conseguindo vencer as barreiras do preconceito e ajudar outras famílias iniciantes. 

É um alívio que eu não tenha casos recentes para contar de famílias que chegam amedrontadas e extremamente culpadas, porque acabaram de ouvir que o atraso no desenvolvimento de seu filho é culpa da falta de afetividade disponibilizada pelo cuidador. É um alívio poder constatar que as pesquisas já avançaram suficientemente na busca das causas genéticas e neurológicas do autismo a ponto de eliminar esta covarde culpa depositada nas “mães-geladeira” que, na verdade, como pude ver até agora nos meus oito anos de experiência, são mães extremamente carinhosas e afetuosas. 

Enfim, seja como for esta chegada, esta criança e seus pais estão lá, alguns com um diagnóstico médico em mãos, outros apenas com relatórios escolares cheios de dúvidas e preocupações. E agora? Como começa o trabalho do analista do comportamento? 

A noção de comportamento apresentada no primeiro artigo desta série (publicado no dia 27 de março de 2012) não cabe em uma avaliação normativa, baseada na comparação com grupos de pessoas semelhantes. Por isso, esta avaliação é diferente do diagnóstico médico e das avaliações feitas tendo como referência o desenvolvimento típico. A análise do comportamento considera, na avaliação inicial, fenômenos diferentes daqueles considerados no diagnóstico médico, enquanto este é focado na topografia (forma) da resposta, o processo de avaliação comportamental busca identificar repertórios que precisam ser desenvolvidos, mantidos, minimizados ou extintos. A análise do comportamento não utiliza rótulos definidores de um conjunto de sintomas, que é o que torna o diagnóstico médico normativo e padronizado para cada faixa etária e para cada doença ou transtorno. A noção de comportamento aqui apresentada exige uma avaliação inicial totalmente individualizada e que busque identificar como a pessoa se comporta em cada contexto de sua rotina. 

Atribuições de personalidade do senso comum, como “a criança é agitada” ou “ela é agressiva”, também não fariam sentido na avaliação inicial proposta pela análise do comportamento. Sob esta visão, estas conclusões poderiam, provavelmente, ser do tipo “em situação de ociosidade, ou seja, sem estimulação ambiental que guie o comportamento da criança, ela apresenta comportamento agitado e, com isso, provavelmente obtém sensações físicas prazerosas que mantêm este comportamento” ou, então, “frente a uma demanda acadêmica, a criança emite respostas agressivas e, com isso, consegue fugir desta demanda”. Isto é, na avaliação inicial, a análise do comportamento não busca características de personalidade ou caráter que, no senso comum, são vistas como imutáveis. Pelo contrário, busca relações entre variáveis ambientais e orgânicas que estão evocando (variáveis antecedentes) e mantendo (variáveis consequentes) alguns padrões de respostas. A análise destas relações esclarece ao analista do comportamento a função da resposta avaliada e, principalmente, possibilita a modificação desta resposta a partir da manipulação de variáveis antecedentes e consequentes. 

Neste momento, o objetivo do analista do comportamento é planejar a intervenção comportamental a partir do conhecimento do repertório inicial de cada criança. Assim, o profissional cria uma linha de base de cada repertório para, após o início da intervenção, comparar a criança apenas com ela mesma, seu desempenho antes e depois de cada procedimento de ensino ou de controle comportamental aplicado. 

Uma parte da avaliação comportamental é feita por meio da observação direta dos comportamentos da criança ocorrendo sem intervenção nos ambientes naturais (casa, escola, etc.). A outra parte envolve a manipulação de variáveis ambientais em contingências artificiais para comprovar a função dos comportamentos que são alvo da intervenção e, também, para detectar estímulos antecedentes e consequentes que facilitem o aprendizado. Ambos os contextos possibilitam a Análise Funcional dos comportamentos, ou seja, a identificação da relação entre seus eventos antecedentes e consequentes. Esta análise é feita tanto para os comportamentos inadequados que devem ser minimizados e extintos, quanto para os comportamentos adequados que devem ser instalados ou maximizados. 

O processo de avaliação comportamental ocorre em, pelo menos, três contextos: no setting terapêutico (clínica); no contexto domiciliar; e no contexto escolar. A clínica é o único dos três contextos que permite o controle e a manipulação de variáveis ambientais da forma que o analista do comportamento precisar, para que as hipóteses acerca das funções dos comportamentos sejam testadas e comprovadas ou não. Esta análise é que guiará, durante a intervenção comportamental, a manipulação de estímulos ambientais para a modificação de comportamentos. 

É na clínica também que temos as condições ideais para fazer uma linha de base das habilidades acadêmicas, sociais, verbais e de autonomia nas atividades cotidianas. Afinal, neste contexto podemos apresentar tentativas discretas para cada habilidade avaliada e verificar que resposta a criança dá, sem a interferência de variáveis que fogem do controle do profissional. Esta linha de base será fundamental para que o analista do comportamento decida que habilidades ensinar primeiro e como ensiná-las, além de ser imprescindível para que se possa verificar se as habilidades aprendidas foram mesmo ensinadas pelos procedimentos aplicados. 

No setting terapêutico aplicamos alguns testes padronizados pela literatura comportamental. Um exemplo são os Testes de Preferência de Estímulos, que visam identificar variáveis motivacionais que afetam o desempenho da criança e que poderão, durante a intervenção, ser utilizadas como reforçadores no processo de ensino de novas habilidades. 

DeLeon e Iwata (1996) desenvolveram um dos mais utilizados testes de preferência de estímulos, no qual o avaliador seleciona sete itens (dentre brinquedos, objetos ou comestíveis) do interesse da criança com base em entrevistas com familiares ou cuidadores. Estes itens são apresentados para a criança e pede-se que ela escolha um. A cada tentativa o avaliador troca a posição dos itens restantes sem repor os que já foram escolhidos, até que a criança deixe de escolher algum item em até 15 segundos ou até que acabem os itens. A ordem de escolha é considerada como a ordem de “preferência” e, então, o analista do comportamento pode testar se os itens preferidos funcionam como reforçadores para as respostas da criança. Vale lembrar que estes estímulos são considerados, a princípio, apenas potenciais reforçadores, e só serão realmente considerados reforçadores se ao serem disponibilizados após uma resposta provocarem o aumento na probabilidade de ocorrência e na frequência desta resposta. 

Outros testes e protocolos de avaliação já validados na literatura são utilizados com o objetivo de mapear as habilidades cognitivas básicas que a criança já adquiriu e aquelas que ainda estão deficitárias. O ABLA (Assessment of Basic Learning Abilities – Avaliação de Habilidades Básicas de Aprendizagem) é um importante protocolo com este objetivo. Criado por Kerr, Meyerson e Flora (1977), o ABLA tem como objetivos avaliar habilidades de discriminação simples e condicional (controle de estímulos) e prever o desempenho da criança em procedimentos de ensino que ainda serão aplicados. São seis tarefas específicas, organizadas hierarquicamente, partindo de habilidades mais simples como imitação (Nível 1) e discriminações simples (Níveis 2 e 3) para outras mais complexas como as discriminações condicionais (Níveis 4, 5 e 6). Os resultados em termos de identificação de repertório inicial e previsão de desempenho obtidos com este protocolo têm sido positivos na maioria dos estudos (para mais detalhes ver o estudo de Guilhardi, 2003). A desvantagem deste instrumento de avaliação é que sua aplicação exige que a criança já tenha alguns dos chamados “comportamentos de sessão”, como manter contato visual com o adulto, ficar sentada e olhar para os estímulos na mesa. Por isso, nem sempre é possível aplicar esta avaliação logo no início da intervenção, mas ela é igualmente válida se aplicada em qualquer etapa, já que a intervenção comportamental se baseia em avaliações contínuas. 

Além da aplicação de testes e protocolos padronizados, na clínica ou no consultório também são avaliadas habilidades pré-acadêmicas, acadêmicas, verbais e o repertório de brincar. Os repertórios pré-acadêmicos (contato visual; imitações; seguir instruções; discriminações auditivo-visuais - identificação de números, letras, cores, etc.; pareamento de estímulos iguais ou correspondentes; dentre outros) e acadêmicos (habilidades grafomotoras; alfabetização; conceitos matemáticos; etc.) são avaliados com tentativas discretas. Isto é, apresenta-se o modelo, estímulo ou instrução e espera-se a resposta da criança. Estas respostas são registradas para que esta linha de base seja comparada com os dados coletados após o ensino destas habilidades, verificando a eficiência do procedimento de ensino utilizado e as necessidades de modificação deste procedimento. 

Desta mesma forma são avaliados os operantes verbais, como o mando (pedidos); tato (descrições de objetos ou eventos); intraverbal (respostas a perguntas, completar frases ou músicas, manter diálogos, cantar, etc.); ecóico (repetir sons, palavras ou frases); e textual (leitura e escrita). Também avalia-se a capacidade de iniciar diálogos e de compreender as falas dos outros (repertório de ouvinte – seguimento de instruções verbais). Se a criança não apresenta linguagem vocal, o analista do comportamento deve verificar se ela utiliza alguma forma de comunicação alternativa, por sinais ou troca de pistas visuais. 

As habilidades envolvidas no brincar, por sua vez, são avaliadas em uma situação mais livre e de forma mais incidental (diferente da situação controlada de tentativas discretas). O avaliador apresenta brinquedos conhecidos da criança e, também, brinquedos novos para ela e observa como ela os manipula (se corretamente ou de forma repetitiva e sem o uso da função correta do objeto). Além disso, o analista do comportamento avalia se a criança consegue respeitar as regras do jogo e esperar a sua vez em jogos compartilhados. Habilidades sociais também podem ser avaliadas neste contexto, como o contato visual com o parceiro de brincadeira; a atenção compartilhada (intercalar o olhar entre o brinquedo e a pessoa que brinca junto); e a reciprocidade sócio emocional, isto é, expressar as emoções envolvidas na brincadeira e ser afetado pelas emoções expressas pelo outro (por exemplo, sorrir quando a brincadeira é engraçada e fazer expressões de expectativas nos momentos de suspense ou susto de algumas brincadeiras). Também se observa, neste momento, se a criança é capaz de, espontaneamente, variar as brincadeiras que escolhe. 

Nos ambientes naturais, como casa e escola, também são feitas observações, registros e análise funcional de comportamentos alvo da intervenção. Um dos focos da avaliação nestes contextos é a independência da criança nas atividades de vida diária (lavar as mãos, escovar os dentes, usar o banheiro, alimentar-se, vestir-se, utilizar eletrodomésticos, tomar banho, etc.). O avaliador observa estas atividades no momento em que normalmente ocorrem na rotina normal da criança, registrando as respostas da criança e as ajudas dadas pelo adulto. 

Na casa e na escola é possível avaliar, ainda, os comportamentos inadequados (birras, agressões, autolesões, etc.); a comunicação e a interação social com adultos e com outras crianças; além do quanto a criança se mistura com os pares e o quanto ela tende a se isolar. Para isso, são feitas observações diretas destes comportamentos e um registro de Análise Funcional Descritiva, ou seja, descrição de eventos antecedentes e consequentes de cada comportamento observado. 

Segundo Bagaiolo e Guilhardi (2002, p. 68), “(...) a intervenção comportamental com crianças autistas pode ser sequenciada em passos pré-definidos, que norteiam o trabalho do terapeuta engajado com um fazer científico, sem perder de vista as possibilidades de cada criança e os ganhos últimos que se deseja alcançar. Isso significa viabilizar os progressos comportamentais em um ritmo compatível com o repertório de entrada de cada criança, até os estágios mais avançados de seu desenvolvimento”. A avaliação de repertório inicial é, portanto, o primeiro e mais importante passo da intervenção comportamental com estas crianças, afinal, só o conhecimento da história de vida única de cada um pode garantir uma intervenção coerente e que realmente resulte em modificação de comportamentos e ensino de novas habilidades. 

No dia 22 de maio seguiremos no planejamento da intervenção comportamental que, após a avaliação, é feito também de forma individualizada. 

Referências 

Bagaiolo, L. & Guilhardi, C. (2002). Autismo e preocupações educacionais: Um estudo de caso a partir de uma perspectiva comportamental compromissada com a Análise Experimental do Comportamento. In: Guilhardi, H. J., Madi, M.B. P., Queiroz, P. P., Scoz, M. C. (Org.) Sobre Comportamento e Cognição. 1ª Ed. Santo André: ESETEC, v. 10, p. 67-82. 

DeLeon, I. G. & Iwata, B. (1996). Evaluation of multiple-stimulus presentation format for assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 519-533. 

Guilhardi, C. (2003). Potencial preditivo do teste ABLA na aquisição de treinos de discriminações condicionais auditivo-visuais e teste de outras discriminações condicionais. Dissertação de Mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo. 

Kerr, N., Meyerson, L. & Flora, J. (1977). The measurement of motor, visual, and auditory discrimination skills. Rehabilitation Psychology (Monograph Issue), 24, 95-112.

Autismo: a visão da Análise do Comportamento

Começo aqui uma série de publicações sobre os Transtornos do Espectro do Autismo e como a Análise do Comportamento tem atuado nesta área. A cada mês pretendo abordar um tema relevante na intervenção comportamental com esta população, de forma a abranger conceitos teóricos e práticos. Assim, acredito que estas publicações se destinam tanto aos profissionais da área da saúde (médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, etc.), quanto a pais, familiares e cuidadores de crianças que foram diagnosticadas dentro do espectro do autismo ou que possuem algum tipo de atraso no desenvolvimento. Gostaria de discutir com meus leitores acerca dos temas publicados e, inclusive, receber pedidos e sugestões de temas para as próximas publicações. 

Este artigo inicial tem como objetivo apresentar alguns conceitos básicos da Análise do Comportamento que são fundamentais para a compreensão dos transtornos do desenvolvimento sob a luz desta abordagem, bem como para a prática do analista do comportamento com esta população.

O DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª Ed.) apresenta os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) como um grupo de transtornos que inclui o Autismo, a Síndrome de Asperger, a Síndrome Semântico-Pragmática, o Transtorno Desintegrativo da Infância, o Transtorno do Aprendizado Não Verbal (TANV) e os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sem Outra Especificação (TID-SOE). A figura abaixo, retirada de Mercadante, Van der Gaag e Schwartzman (2006), apresenta as diversas categorias do transtorno invasivo do desenvolvimento e como elas se entrelaçam. 

Segundo Gillberg (2005) estas variantes podem ser descritas a partir da tríade de deficiências, ou seja: prejuízo grave do desenvolvimento de interações sociais; prejuízo grave do desenvolvimento da comunicação; e limitação da variabilidade de comportamentos. 

O autor descreve como características do prejuízo no desenvolvimento de interações sociais a ausência de contato visual com o outro durante as interações sociais; a dificuldade de interação com crianças da mesma idade, sendo a interação com crianças mais velhas e com adultos mais fácil; a falta de reciprocidade sócio-emocional, ou seja, a dificuldade em expressar suas emoções para o outro e em ser afetado pelas emoções do outro; e a ausência de procura espontânea de compartilhamento do prazer, isto é, as crianças autistas, inicialmente, não buscam mostrar ao outro algo que lhes causa prazer, não procuram dividir com o outro suas emoções. 

A busca de compartilhamento do prazer é um evento corriqueiro e banal para a maioria das pessoas. É comum não conseguirmos desfrutar de um prazer sozinhos, mas sim termos a necessidade de mostrar ao outro nossa conquista, nosso objeto de felicidade. Qualquer um concordaria que conquista alguma está completa se não for vista pelos outros, se não for de conhecimento público. Esta é uma característica social básica e fundamental, mas difícil de ser observada em crianças e adolescentes autistas antes de qualquer intervenção. 

Na categoria de deficiências da comunicação Gillberg (2005) aponta o atraso ou não desenvolvimento da linguagem falada e, também, dos demais comportamentos que compõem a comunicação, como as expressões faciais, os gestos, a postura corporal, etc. O autor também descreve a presença de um discurso repetitivo, incluindo a ecolalia (repetir falas ou partes das falas de outras pessoas ou de filmes). Também está nesta categoria a ausência de brincadeiras sociais, que são totalmente fundamentadas na comunicação. Enfim, são crianças que não adquirem a comunicação funcional e todos os seus componentes apenas com as contingências de ensino naturais presentes na comunidade verbal. 

Finalmente, em relação às limitações na variabilidade comportamental, Gillberg (2005), relata que as crianças autistas apresentam preocupação circunscrita a um interesse especial, demonstrado por meio da busca freqüente por imagens, textos, vídeos e objetos sempre do mesmo tema, além de verbalizações repetitivas sobre este tema. Muitos autistas que desenvolveram bem a linguagem falada ainda têm problemas na aquisição da comunicação funcional, afinal falam bem e com boa dicção, mas só falam sobre seus temas de interesse e não ficam sob controle do ouvinte, ou seja, não percebem quando o assunto não interessa ou não está sendo compreendido pelo outro. 

Também faz parte desta terceira categoria de deficiências a dependência compulsiva de rotinas. É comum observarmos crianças autistas que se angustiam exageradamente com qualquer pequena mudança na rotina, seja a ausência de uma das atividades que ela teria naquele dia; ou uma simples mudança de caminho para ir de casa para a escola; ou ainda o fato de alguém ter se sentado em seu lugar à mesa. Estes eventos que parecem comuns em nosso cotidiano são enfrentados com muita angústia, irritação e agitação por grande parte dos autistas. 

As estereotipias motoras e a preocupação com partes de objetos completam as limitações na variabilidade comportamental. Os comportamentos repetitivos são as características mais conhecidas desta população. São comportamentos com função auto-estimulatória, ou seja, que visam apenas o prazer físico, o que atrapalha muito as interações sociais e o aprendizado. Os brinquedos são normalmente manipulados de forma estereotipada, repetitiva e apenas sensorial. Estas crianças tendem a não considerar o objeto como um todo, mas lidar com uma parte específica do objeto que, geralmente, causa alguma estimulação sensorial (visual, tátil, olfativa, auditiva ou gustativa). Por exemplo, é comum observar crianças autistas que se deitam no chão e movimentam um carrinho de brinquedo olhando fixamente para as rodas girando, algumas chegam a virar o carrinho de cabeça para baixo para rodarem suas rodinhas e assistirem a este movimento. 

O objetivo destes comportamentos é apenas sensorial e não social, não existe um faz de conta ou o uso do carrinho como sendo um carro, mas sim o uso de um objeto que tem um movimento giratório que causa uma sensação visual prazerosa. São comportamentos reforçados automaticamente (por sensações prazerosas) e, com isso, tornam-se muito de frequêntes, ocupando grande parte do tempo em que a criança poderia estar interagindo com familiares e amigos, aprendendo novos comportamentos e se divertindo de formas mais adequadas socialmente. 

Tal como descrito até aqui, o diagnóstico médico visa identificar estas topografias comportamentais agrupadas em categorias. Estas categorias são definidas com base nos desenvolvimentos esperados para cada idade tendo como ponto de partida o desenvolvimento típico ou o que comumente se chama de “normal”. Mas qual seria visão da Análise do Comportamento? Analistas do Comportamento nem falariam em diagnóstico, mas sim em Avaliação Comportamental. Esta, por sua vez, busca identificar respostas do indivíduo considerando o contexto (ambiente ou situação) onde ocorrem e, ainda, considerando as consequências que estas respostas produzem. Assim, a análise do comportamento visa uma explicação individualizada, a partir da análise da relação entre eventos ambientais e eventos orgânicos. 

Nosso objeto de estudo é o comportamento, mas comportamento enquanto relação entre ambiente e organismo, e não apenas resposta ou ação. Consideramos ambiente tudo aquilo que afeta as ações do indivíduo, sejam estímulos da natureza, estímulos sociais (de outro ser humano) ou estímulos do próprio organismo (sensações, sentimentos, eventos internos). O organismo, por sua vez, abrange as características biofisiológicas que são afetadas pelo ambiente e também o afetam. Segundo Skinner (1974), “uma pessoa não é um agente que origine, é um lugar, um ponto em que múltiplas condições genéticas e ambientais se reúnem num efeito conjunto.” (p.145). 

Todos os comportamentos são determinados pela ação conjunta de três fatores: 1) Filogênese: a herança genética transmitida de pais para filhos, as características físicas selecionadas na evolução das espécies; 2) Ontogênese: a história adquirida nas vivências pessoais do organismo, a chamada aprendizagem, que consiste na seleção de comportamentos por suas conseqüências; 3) Cultura: a sobrevivência de padrões de comportamento passados de um indivíduo para outros de seu grupo. 

Os comportamentos reflexos (respostas involuntárias) são comuns a todos os indivíduos da mesma espécie e determinados apenas pela filogênese. Estas respostas não são passíveis de mudança, são respostas certas e inevitáveis a estímulos ambientais, como a contração da pupila em contato com a luz; o piscar dos olhos frente a uma ameaça de atrito; os movimentos peristálticos; etc. Nossa intervenção neste campo se limita apenas a tornarmos estímulos neutros capazes de eliciarem tais respostas reflexas, através do pareamento destes estímulos com os estímulos que inicialmente eliciam estas respostas. Mas não somos capazes, ainda, de modificarmos a intensidade e a freqüência das respostas reflexas. Esta é a área de atuação da medicina e, mais especificamente, da genética. 

A área de atuação do psicólogo situa-se na ontogênese, isto é, na história de vida que faz cada um ser um indivíduo único. Quem já conheceu gêmeos monozigóticos sabe que o fato de terem a mesma genética não faz com que sejam pessoas idênticas, pelo contrário, é comum vermos casos de gêmeos monozigóticos com características comportamentais completamente opostas. É aí que enxergamos claramente a ação da ontogênese, afinal, mesmo sendo geneticamente idênticos e tendo crescido juntos, estes gêmeos não terão histórias de vida e aprendizados idênticos. Quando os pais forem lhes ensinar a andar de bicicleta, por exemplo, eventualmente haverá uma pedra ou um buraco no caminho de um dos gêmeos, que cairá e terá este comportamento frustrado e naturalmente punido. Provavelmente, este gêmeo não vai se tornar um grande ciclista. Enquanto isso, o outro gêmeo que ocasionalmente foi por um caminho sem pedras e buracos, pôde pedalar com perfeição e teve seu comportamento instantaneamente reforçado. Este segundo irmão terá mais chances de voltar a pedalar no dia seguinte e nos próximos. 

Esta seleção de comportamentos por suas conseqüências gera os comportamentos operantes, ou seja, ações que produzem alterações no ambiente. Estas alterações ou conseqüências, por sua vez, retroagem sobre as ações do organismo modificando-as, aumentando ou diminuindo sua probabilidade de ocorrência. A queda do primeiro gêmeo reduz a probabilidade de ocorrência do pedalar, enquanto que o sucesso do segundo aumenta a probabilidade desta resposta. 

Assim, para a análise do comportamento cada indivíduo é único e, por isso, não faz sentido a noção de diagnóstico, que é baseada na comparação entre indivíduos e grupos. Sem deixarmos de utilizar o diagnóstico médico como nomenclatura oficial e documento fundamental, fazemos a nossa avaliação focada na história de aprendizagem da criança. Olhamos para seus comportamentos como respostas que foram selecionadas no decorrer de sua história de vida e que só continuam ocorrendo porque continuam produzindo conseqüências reforçadoras. Seja esta uma resposta adequada socialmente ou não, seja um brincar funcional ou um comportamento auto-lesivo (machucar a si mesmo). Todos os comportamentos têm uma função e não são considerados estranhos e nem inesperados se considerarmos a história de vida na qual estes comportamentos produziram conseqüências que os selecionaram e os mantêm até hoje. 

O analista do comportamento vê os transtornos invasivos do desenvolvimento como o quadro genético e neurológico que são, porém analisa os comportamentos de cada criança que recebeu este diagnóstico como faria com os comportamentos de qualquer pessoa, ou seja, buscando variáveis ambientais presentes no momento em que cada resposta aconteceu no passado e as consequências que esta resposta vem produzindo no ambiente. Chamamos isto de função dos comportamentos e podemos afirmar que até comportamentos “estranhos” observados em crianças autistas têm uma função, ocorrem porque são adaptativos e úteis na vida desta criança. Os autistas não aprenderam outros comportamentos mais adequados que produziriam as mesmas conseqüências. Na ausência de uma fala funcional e inteligível, os comportamentos auto-lesivos e as birras são extremamente úteis na comunicação e, por isso, se mantêm. 

Esta série de artigos continua em 24 de abril, com a apresentação detalhada desta avaliação comportamental que é feita na clínica e no ambiente natural da criança antes do início da intervenção. 

Referências Bibliográficas: 

ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA, APA. (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. (DSM – IV – TR). Porto Alegre: ARTMED. 

GILLBERG, C. (2005). Transtornos do espectro do autismo. Palestra feita no Auditório do InCor, em São Paulo. 

MERCADANTE, M. T., VAN DER GAAG, R. J. & SCHWARTZMAN, J. S. (2006). Transtornos invasivos do desenvolvimento não-autísticos: síndrome de rett, transtorno desintegrativo da infância e transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificação. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28 (1), pg. 12-20. 

SKINNER, B. F. (1974/1982). Sobre o behaviorismo. Tradução de Maria da Penha Villalobos. São Paulo: Cultrix: Ed. Da Universidade de São Paulo.