Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): uma explicação analítico-comportamental

Por: Nara Raquel Alves Bezerra 

Natalie Brito Araripe

Olá pessoal! Nessa publicação, darei uma pequena pausa em meus textos sobre análise do comportamento e infância para falar de um tema muito solicitado pelos nossos leitores: psicopatologia. Para tanto, trago aqui um texto desenhado por mim e por minha ex-aluna da Leão Sampaio e atual psicóloga, Nara Raquel Alves Bezerra. Fizemos uma caracterização do transtorno do estresse pós-traumático sob o enfoque da análise do comportamento.

Em uma breve revisão bibliográfica que realizamos sobre análise do comportamento e TEPT encontramos um pequeno número publicações nacionais sobre o assunto. Dentre as pesquisas realizadas na última década sobre esse transtorno, foram encontrados 20 artigos completos[1], apenas 1 livro que trata do TEPT do ponto de vista nosológico e etiológico, e diversos trabalhos sobre perspectivas de atuação e tratamento. Dentre esses, somente 2 preencheram os critérios de inclusão no quesito “Análise do Comportamento e TEPT”. Dentre os 7 textos que discutem propostas de intervenção, 6 utilizam, enquanto modalidade terapêutica, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e apenas 1, a Psicanálise.

De acordo com os analistas do comportamento, existe uma discordância quanto ao uso de manuais para diagnóstico das psicopatologias, a começar pelo título do DSM IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (APA, 2000/2002), que induz a um ponto de vista mentalista. E este modelo médico enfatiza a topografia dos comportamentos e tende a ignorar uma explicação funcional. A Análise do Comportamento visa a uma abordagem funcional do comportamento dito psicopatológico, onde se investiga o que pode ter provocado e o que o mantém (BANACO; ZAMIGNANI; MEYER, 2010).

Um exemplo pode ilustrar essa compreensão funcional proposta pela AC. Suponha-se que um indivíduo, o senhor “X”, estava no Japão no momento do terremoto do dia 11 de março de 2011. Para esse indivíduo, a situação gerou reações fisiológicas de estresse (respondentes), pois além de sua magnitude ter sido de 8,9 pontos, o terremoto produziu um tsunami. Essa ocasião pode ser considerada capaz de contribuir para que uma pessoa desenvolva o TEPT. Após o acontecimento, comportamentos como lembrar o momento em que tudo aconteceu ou observar o pedido de socorro de alguém podem tornar-se estímulos eliciadores de repostas emocionais de medo e também estímulos discriminativos para a emissão de comportamentos de evitação.

A partir dos critérios diagnósticos do TEPT, tais como a evitação e o medo, a proposta deste trabalho é de uma explicação funcional de comportamentos que ocorrem após um trauma, ainda que descritos como psicopatológicos, a partir da utilização dos conceitos de: estímulo incondicionado, estímulo condicionado, emparelhamento, estímulo discriminativo, generalização, controle aversivo composto pelo reforço negativo, punição, auto-regra e comportamento supersticioso.

O transtorno de estresse pós-traumático pode ser compreendido e analisado por meio de interações operante-respondentes. No paradigma respondente, um estímulo incondicionado (situações próximas da morte) gera uma resposta incondicionada (respostas emocionais de dor, medo, ansiedade, tristeza). Estímulos que eram neutros (terremoto, tsunami) são emparelhados ao estímulo incondicionado, gerando estímulos condicionados, que eliciam respostas condicionadas, de medo de terremoto, por exemplo. Então esta resposta condicionada, não sendo extinta, permanece mesmo que haja um novo pareamento (CALAIS, 2003; KNAPP; CAMINHA, 2003).

Desse modo, um som ou imagem pode ser considerado estímulo eliciador para o indivíduo, emitindo, assim, uma resposta imediata de acordo com o modelo pavloviano (S-R). Além disso, ao deparar-se com o estímulo eliciador, o organismo poderá emitir comportamentos de evitação, caracterizando uma contingência operante, na qual, o estímulo que elicia os respondentes passa a ter uma função discriminativa (Sd) para uma resposta de evitação. Dessa forma, diminui a chance de extinção dos estímulos associados e se perpetuam os sintomas do TEPT (MENDES, 2006).

No TEPT, há a possibilidade do indivíduo generalizar o estímulo eliciador. E, a todo o momento em que esses estímulos estiverem presentes, poderão eliciar respostas emocionais no indivíduo, além de adquirirem, muitas vezes, a função de estímulo discriminativo (Sd) para o comportamento de fuga ou esquiva. Desse modo, temos uma constante interação de contingências respondentes e operantes eliciando e produzindo, respectivamente, os sintomas do TEPT. A generalização respondente estaria diretamente associada ao TEPT, pois as pessoas acometidas geralmente emitem respostas emocionais eliciadas por estímulos com propriedades semelhantes ao estímulo condicionado do trauma. (HERNÁNDEZ, 2005).

Imaginemos aquele exemplo anteriormente citado do senhor X. O indivíduo que já passou pelo evento traumático e desenvolveu o TEPT pode voltar a comportar-se conforme o momento traumatizante. Ao assistir na televisão a uma cena com cidades litorâneas e o barulho de grandes ondas, ou ao ouvir o acionamento dos alarmes de alerta para a possibilidade de um tsunami ou terremoto, entre outros fatores desencadeantes, o sujeito pode experimentar novamente a situação estressora, fazendo com que tais estímulos sejam discriminativos para o comportamento de evitar assistir à televisão, como meio de não entrar em contato com o estímulo aversivo. Essa situação de evitação denomina-se contingência de reforçamento negativo que, segundo Catania (1998), remove ou previne, através da fuga ou esquiva, dado estímulo aversivo.

Conforme os estudos realizados sobre TEPT, o indivíduo com o transtorno responde ao meio através do controle aversivo: reforço negativo e punição. Ou seja, quando um estímulo aversivo tem a possibilidade de surgir diante do indivíduo, há alta probabilidade de ele se esquivar, evitando entrar em contato com situações que o façam relembrar ou reviver o evento traumático (CÂMARA FILHO; SOUGEY, 2001; HERNÁNDEZ, 2005). A punição também estaria atrelada a este contexto, pois quando o indivíduo entra em contato com o estímulo aversivo e não consegue emitir esquiva ou fuga, a apresentação do estímulo aversivo ou retirada de algo reforçador positivamente pode ocasionar a punição imediata. Desse modo, o indivíduo poderia evitar entrar em contato sempre que houvesse a possibilidade de seus comportamentos serem punidos (CATANIA, 1999). Para Sidman (2009), a punição seria entendida como o oposto do reforço. Nela, há a retirada de um estímulo reforçador positivamente e também a diminuição da produção de reforçadores negativos.

Segundo Catania (1999, p.117), “se a apresentação de um estímulo aversivo pune uma resposta, remover ou prevenir tal estímulo deve reforçar sua resposta”. Ou seja, uma pessoa com TEPT busca diversas formas de evitar entrar em contato com o estimulo aversivo e, assim, suas evitações permitem a retirada da estimulação aversiva, portanto, o reforçamento negativo.

Assim, algumas pessoas que passaram por essas situações traumáticas podem elaborar auto-regras que possuem cunho evitativo e funcionam como sinalizadoras das contingências (MEYER, 2003). Por exemplo, o senhor X poderia criar a auto-regra de evitar ir a cidades que tenham mar, por temer que possa acontecer um terremoto seguido de tsunami. Para o indivíduo, essa auto-regra é reforçada negativamente e pode criar contingências de comportamento supersticioso, pois ele evita entrar em contato com as situações e estímulos aversivos e atribui a causa disso ao fato de sua regra ter sido “bem sucedida”. Entende-se como comportamento supersticioso aquele que se instala em decorrência de uma “conexão acidental existente entre a resposta e a apresentação de um reforçador” (SKINNER, 2003, p.94). 

Ao compreender o TEPT a partir do controle aversivo, da interação operante-respondente e da formulação de regras supersticiosas, pode-se esboçar uma forma de lidar com essa problemática a partir do processo psicoterapêutico proposto por Skinner (2003). Para o autor, a psicoterapia deve criar uma audiência não punitiva. Dessa forma, o indivíduo que passou por estresse pós-traumático pode ter acesso a novas contingências de reforços positivos, que seriam passíveis de promover a mudança comportamental positiva e em longo prazo.

Baseando-se em múltiplas análises funcionais do caso, o psicoterapeuta de base analítico-comportamental pode utilizar, no tratamento de uma pessoa que sofra de TEPT, a dessensibilização sistemática, técnica utilizada para queixas relacionadas ao condicionamento respondente (ZAMIGNANI, 2004). Esta técnica pode ser desenvolvida a partir da imaginação ou em exposição ao vivo e é composta por quatro fases: treino de relaxamento, elaboração de uma escala hierárquica de ansiedade, planejamento de exposição gradual ao estímulo aversivo e pareamento entre os eventos aversivos e relaxamento (ZAMIGNANI, 2004). Além disso, pode-se trabalhar com modelagem e reforçamento diferencial de repertórios de enfrentamento da situação aversiva e com a constante discriminação das contingências e das auto-regras ligadas aos comportamentos de evitação.  

Diante do exposto, o profissional da Análise do Comportamento poderá, através da aplicação de sua teoria, técnicas e visão de mundo, proporcionar ao paciente um maior conhecimento sobre suas contingências, na busca de reforçadores positivos e enfrentamento das situações aversivas, promovendo seu bem-estar. Ao adquirir uma compreensão funcional dos seus sintomas, o paciente poderá acessar novas possibilidades de agir diante do mundo, saindo de uma visão tradicional e dominante de psicopatologia.


[1] Artigos sobre TEPT localizados no Scielo, Google acadêmico e BVS PSI. Utilizou-se também a sigla internacional – PTSD.

*Obs.: Agradecemos as colaborações realizadas pelo revisor especializado do comportese.com que apreciou o texto!

REFERÊNCIAS

BANACO, R. A.; ZAMIGNANI, D. R.; MEYER, S. B. Função do comportamento e do DSM: terapeutas analítico-comportamentais discutem psicopatologia. In: TOURINHO, E. Z.; de LUNA; S. V.; Análise do Comportamento: investigações históricas, conceituais e aplicadas. São Paulo: Roca, 2010, p. 174-191.

CALAIS, S. L. [et al]. O sono no stress pós-traumático. In: BRANDÃO, M. Z. [et al.]. Sobre Comportamento e Cognição: contribuições para construção da teoria do comportamento. Santo André, SP: ESETec Editores Associados, v. 12, 2003, p. 87-91.

HERNÁNDEZ, L.; Psicopatologia e tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. In: CABALLO, V. E.; SIMÓN, M. A.; Manual de psicologia clinica infantil e do adolescente: transtornos gerais. Tradução de Sandra Dolinsky. São Paulo: Santos Editora, 2005, p.121- 136.

KNAPP, P.; CAMINHA, R. M. Terapia cognitiva do transtorno de estresse pós-traumático. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2003; vol. 25 (Suplemento I) p. 31-36.

MENDES, D. D. Terapia Cognitivo-Comportamental do TEPT. In: MELLO, M. J. de [et al]. Transtorno de Estresse Pós-traumático: diagnóstico e tratamento. Barueri, SP: Manole, 2006, p. 60-67.

CÂMARA FILHO, J. W. S.; SOUGEY, E. B. Transtorno de estresse pós-traumático: formulação diagnóstica e questões sobre comorbidade. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2001; vol.23(4) p. 221-228.

CATANIA, A. C. Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição; Tradução de Deyse das Graças de Souza [et al.] 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.

MEYER, S. Análise Funcional do Comportamento. In: COSTA, C. E.; LUZIA, J. C.; SANT´ANNA, H. H. N. (orgs.). Primeiros Passos em Análise do Comportamento e Cognição, 1 ed., Santo André, SP: ESETec Editores Associados, 2003, p. 75-91.

SIDMAN, M. Coerção e suas implicações; Tradução de Maria Amália Andery, Tereza Maria Sério; [S.I.]: Livro Pleno: 1989.

SKINNER, B. F.; Ciência e Comportamento Humano, (1953). Tradução de Todorov, J. C.; Azzi, R. São Paulo: Martins Fontes, 2003.

ZAMIGNANI, D. R. Dessensibilização sistemática ao vivo. In: ABREU, C. N. de; GUILHARDI, H. J. (org.). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: Práticas Clínicas. São Paulo: Roca, 2004, p. 169-176.

Uma reflexão analítico-comportamental acerca das supermães

A ideia desse texto veio a partir de uma pergunta na sala de aula sobre os processos comportamentais. O assunto explanado era extinção e, para melhor compreensão do tema, passei um vídeo conhecido com uma criança chorando deitando-se no chão tentando chamar a atenção da mãe que passa sem olhar pra cena. Ele pode ser facilmente acessado aqui. Expliquei que os comportamentos da criança poderiam ser compreendidos como uma forma de resistência à extinção. Como assim?

A extinção é um processo comportamental definido como a retirada de um reforço contingente a um comportamento. (Skinner, 1953; Moreira & Medeiros, 2006). Já a resistência à extinção pode ser caracterizada pelo aumento da frequência de um determinado comportamento, a variabilidade comportamental e o aparecimento de respostas emocionais. (Skinner, 1953, Moreira &Medeiros, 2006). Com base nesses conceitos explanei que a criança do vídeo em questão, provavelmente estava passando por um processo de resistência à extinção dos comportamentos com função de receber atenção materna. Diante disso, um aluno perguntou: professora, se a mãe der atenção a esses comportamentos de resistência, eles serão reforçados, não é? (orgulho!) Mas e então, o que fazer? Deixar a criança chorando? E a pergunta capciosa: eu posso dizer que essa criança, tão pequena (ela tem uma aparência de 1 ano e meio), está manipulando a mãe?

Com relação às primeiras perguntas, respondi que o ideal seria o que os analistas do comportamento denominam “reforçamento diferencial de outro comportamento”, técnica também conhecida pela sigla DRO. (Moreira e Medeiros, 2006, Catania, 1999). Esse procedimento caracteriza-se pela aplicação da extinção de um determinado comportamento, no caso específico do vídeo, o ato de chorar ou jogar-se ao chão, bem como o reforçamento de outros comportamentos da criança, como, por exemplo, brincar, sorrir, ficar quieta, etc. Diante da resposta, surgiram algumas críticas pertinentes aos pais, e, em especial às mães, que, atualmente não brincam mais com seus filhos, passam o dia trabalhando e os deixam nas mãos dos avós, babás ou ainda, nas creches em turno integral.

No que tange à manipulação da criança, relacionei este comportamento com o uso do termo consciência, explicando que nesse caso é possível não existir esse paralelo, já que essa criança provavelmente não é capaz de falar sobre os seus comportamentos ainda. De acordo com Skinner (1969), a consciência é entendida como a capacidade de descrição verbal das contingências que estão sob controle de um comportamento. Expliquei que as contingências modificam nossos comportamentos, mas não necessariamente, somos capazes de discriminar essa modificação. Aliás, de acordo com Skinner (1974), a maioria dos nossos comportamentos é inconsciente, ou seja, não ocorre essa discriminação. Passei então a explicar que a birra era relativamente comum nas crianças porque durante sua história de vida, seus comportamentos de choro eram seguidos de reforços como atenção, carinho, comida, água, etc. Assim, o chorar torna-se um comportamento bastante fortalecido em seu repertório comportamental.

Quando as crianças ficam maiores, são ensinados e reforçados outros comportamentos, entretanto, ao ser apresentado a extinção, tem-se no repertório da criança um comportamento que já foi bastante reforçado e apresenta-se como uma das primeiras alternativas da resistência: o chorar. O choro é aversivo para os pais, que, muitas vezes, chegam de seus trabalhos cansados, e, como forma de retirar esse estímulo aversivo do seu ambiente, cedem às vontades da criança, tendo seus comportamentos reforçados negativamente.

Considerando as críticas feitas aos pais que não querem mais brincar com seus filhos, fiz a reflexão acerca do papel social das mães, que, ainda hoje, são, na maioria dos casos, mais responsáveis pela criação das crianças, pelo menos na primeira infância. Durante os primeiros meses da criança, a mãe recebe uma licença maternidade pra ficar com seu filho e cuidar dele. Assim, é ela, e, na maioria das vezes, só ela é responsável por observar e dar o que ele quer. Às vezes, costuma-se pensar: muito justo, afinal de contas, é filho dela e ela não está trabalhando, enquanto o pai está. Quando os pais chegam a casa, desculpam-se de estarem cansados e, quando a criança chora, chamam a mãe. Ora, cuidar de crianças deve ser um trabalho bastante cansativo também, além do que, muitas vezes, podem ser mantidos em esquemas de reforçamento com alto custo de resposta e recebimento mínimo de reforços, possivelmente um esquema de razão variável com razões altíssimas. De acordo com Catania (1999), esquemas de razão com taxas muito altas ocasionam a diminuição da taxa de respostas, porque as taxas altas e contínuas passam a ser frequentemente interrompidas por grandes pausas pós-reforços.

Assim, o acúmulo de cansaço dessas obrigações e funções de mãe e dona de casa pode resultar no comportamento da mãe de olhar a criança e dar atenção a ela somente quando a criança chorar, pois enquanto ela está quieta, pode-se aproveitar o tempo e fazer algo pra si ou mesmo cuidar da casa. Assim, os comportamentos de chorar são reforçados continuamente, enquanto outros comportamentos como brincar, sorrir e ficar quieto só são reforçados em algumas ocasiões. Se por um lado, esses outros comportamentos tornam-se mais resistentes à extinção, por outro, o comportamento de chorar torna-se mais fortalecido. Ao mesmo tempo, o chorar pode ir adquirindo mais ainda a função de estímulo aversivo, pois ele pode acontecer no momento em que ela estava fazendo algo importante para si, tendo que parar a atividade para ver a necessidade da criança.

Quando acaba o período de licença maternidade, a mãe se depara com o fato de ter que voltar a trabalhar e se separar temporariamente da criança. Ao chegar a sua casa, muitas vezes, tem que cumprir com as mesmas obrigações do período de licença-maternidade, como por exemplo, brincar com o filho, que pede sua atenção. Além disso, tem que alimentá-lo, banhá-lo e ensinar tarefas da escola, caso já estude. Não são raras as vezes que escuto no consultório que só quem faz isso são as mães. Quando os pais vão até a clínica, no momento dessa pergunta, respondem: “as mães tem mais jeito pra essas coisas”.

Assim, muitas vezes, as mães cumprem jornadas duplas de trabalho, trabalhando e cuidando da casa e dos filhos, além do emprego. E o cansaço dessa jornada dupla pode ser ocasião para comportamentos de fuga e esquiva com relação aos choros e birras da criança. Entretanto, a “supermãe”, ou seja, a que cuida dos filhos, do marido, da casa e ainda trabalha fora é o que há de mais valorizado em nossa sociedade, principalmente nesse período, às vésperas do dia das mães. Diante disso, questiono: qual o valor cultural da supermãe?

Inicialmente, a valorização da supermãe parece ser o de parabenizar as mulheres que conquistaram o fato de poder trabalhar fora de casa e continuam cumprindo seu papel de mãe na sociedade, que é colocado como o de cuidar dos filhos. Mas, além disso, essa valorização pode cumprir função de esquiva para os homens, que, muitas vezes, diante das obrigações com os filhos, preferem que a mulher continue a cuidar deles. Além disso, o papel da supermãe pode, muitas vezes, ser enxergado como uma obrigação materna. A obrigação tem um teor de controle aversivo, podendo gerar, futuramente, subprodutos ligados a esse processo, como a diminuição da frequência de outros comportamentos e o aparecimento de respostas emocionais. Assim, essa prática cultural, apesar de ter consequências em curto prazo que a mantém, pode trazer consequências em longo prazo aversivas para as famílias. A partir da reflexão sobre a função social que o termo supermãe possui, lançamos aqui a discussão sobre possibilidades de mudança.

Gráfico de Frequência Acumulada

Na monitoria prática uma das coisas que mais gera dúvida é "o que é um gráfico de frequência acumulada?".

O gráfico de frequência acumulada é aquele que demonstra o total de respostas emitidas pelo sujeito, somadas minuto a minuto.

 

Como construí-lo?

Primeiro organize os dados conforme mostrado na tabela abaixo, com as colunas TEMPO, RPB, OPERAÇÃO E RESULTADO (Esta coluna corresponde a RPB acumulada).

1) Na coluna TEMPO, obviamente, você coloca os minutos do experimento (minuto 1; minuto 2; minuto 3; assim sucessivamente).

2) Na coluna RPB, você coloca quantas respostas de pressão à barra o rato emitiu no minuto em questão. 

3) Na coluna OPERAÇÃO, você efetua a soma (resultado da soma anterior + RBP do minuto em questão). 

4) Na coluna RESULTADO você coloca o resultado da soma que acaba de realizar, resultado este que será somado ao número de RPB do minuto posterior (próxima linha). 

5) Repete-se este procedimento até que termine de somar todos os seus dados, e o resultado é a Frequência Acumulada de Respostas de Pressão a Barra.

Quando você pegar o raciocínio, não vai nem precisar construir esta tabela para chegar aos resultados. Conseguirá fazer direto.

Agora é só jogar no excel e rodar o gráfico. Ao invés de colocar a RPB, você coloca os números da coluna RESULTADO, e terá seu gráfico de frequência acumulada.